斯氏針撬撥復位跟骨鎖定鋼板內固定治療跟骨骨折

摘 要 目的：研究斯氏針撬撥切開復位跟骨鎖定鋼板內固定治療跟骨骨折的臨床應用效果。方法：應用斯氏針撬撥切開復位跟骨鈦鋼板內固定治療跟骨骨折患者32例，按Sanders分型，Ⅱ型15例，Ⅲ型10例，Ⅳ型7例，手術中使用跟骨外側入路恢復跟距關節面，斯氏針撬撥復位恢復跟骨的長度、高度及力線，行植骨跟骨鎖定鋼板內固定，術后常規使用抗生素、脫水劑及抬高患肢。結果：45例隨訪4個月～2年，平均14個月。根據Kerr評定標準，優17例，良13例，中1例，差1例，皮緣壞死2例。經換藥后痊愈。結論：克氏針撬撥切開復位跟骨鎖定鋼板內固定治療跟骨骨折，Sanders Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型跟骨骨折具有較好的療效，而且具有并發癥少等優點，骨折類型以及治療方法同骨折預后和關節功能密切相關。

關鍵詞 跟骨骨折 內固定 解剖鋼板 撬撥復位doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.064

跟骨是足部最大的跗骨，在人體負重與行走方面起著重大作用，發生骨折占跗骨的60%～65%，占全身骨折的2%[1]。因跟骨及周圍解剖結構復雜，且跟骨骨折多為關節內骨折損失形式多樣，同時局部軟組織覆蓋不好，故治療相對困難。伴隨抗生素的應用，影像技術、內固定的迅速發展，加之對跟骨在生物力學的重要性的不斷認識，臨床療效逐漸提高。2009～2011年應用克氏針撬撥切開復位跟骨鎖定鋼板內固定治療跟骨骨折患者45例，療效確切，現報告如下。

資料與方法

本組患者45例，男25例，女7例；年齡22～68歲，平均39歲；左足15例，右足17例；高處墜落傷24例，交通事故傷8例。全部病例術前常規攝跟骨側位及軸位片，CT三維重建跟骨，以便了解病情。按Sanders分型：其中Ⅱ型23例，Ⅲ型18例，Ⅳ型4例。測量Bohler角及Gissane角，術前Bohler角-5°～25°，平均10.3°。手術時機應待其腫脹基本消退，約10～15天，平均9天為宜。

手術方法：硬膜外麻醉下取患側在上側臥位，上氣囊止血帶。為了便于顯露跟骨和復位采用跟骨外側“L”形切口：全層切開皮膚，在骨膜下銳性剝離，保護腓骨長短肌腱及腱鞘、腓腸神經，可用細克氏針打入距骨及外踝用以牽開皮瓣以便顯露距下關節及前方的骨關節，翻開跟骨外側骨皮質，即可見向下翻轉塌陷的后關節面；并多見距下關節面塌陷，用骨撥撬起關節面，恢復Gissane角，從跟骨結節處插入一枚斯氏釘，使用Tomettalll的復位技術，恢復跟骨的Bohler角并糾正內翻畸形，同時維持Bohler角，同時讓向外側膨出的外側壁復位。在C臂機下行跟骨側位、軸位及Broden投照方法觀察復位情況，復位達到要求后拔出斯氏針，骨缺損嚴重異體骨植骨，根據骨折類型、粉碎程度及距下關節損傷情況，選擇適合的跟骨鎖定鋼板，將鋼板塑形，使之與跟骨外側面相服貼。多枚螺釘固定鋼板。沖洗創面，放引流，逐層縫合切口，棉墊加壓包扎傷足。

術后處理：術后抗生素應用5～7天，七葉皂苷鈉+20%甘露醇脫水3天，抬高患肢，術后24小時拔出引流，8周后部分負重，12周后棄拐行走，術后行X線瞼查，待術后疼痛減弱后行足踝的主被動活動。

結 果

本組患者32例，術后X線片示骨折復位均滿意，跟骨Bohler角>25° 25足，150°～250° 5足，<150° 2足。經4～24個月，平均14個月隨訪，骨折全部愈合，無鋼板折斷、螺釘松動發生。2例切口皮緣壞死，經換藥治愈。根據Kerr評定標準：21評定，優17足，良13足，可1足，差1足。

討 論

嚴格掌握手術適應證，術前充分全面的影像學檢查，合理的手術時機，術中精細、輕柔操作，術后正確的治療及功能鍛煉是提高手術質量，減少并發癥發生的關鍵。

跟骨及其重要性：跟骨與距骨構成距下關節復合體。主要作用是維持距下關節運動和力學的穩定。跟骨上部具有前、中、后三個關節面，面積最大的是后關節面，后關節面要承受大部分體重。距下關節是踝關節運動和中后足的中間環境，中跗關節的正常活動要在距下關節的配合下進行。跟骨的正常形態在保證中后足關節正常對位的同時也是維持足弓形態及穩定的重要條件，也是保證跨踝關節的小腿肌肉正常發揮作用的基礎。研究認為，后關節面的完整性非常重要，其復位程度與臨床療效密切相關[3]。隨著對其認識的逐步深入，治療更加積極，由最早的保守治療、撬拔復位發展到近年的切開復位內固定，尤其是跟骨鋼板在臨床中被廣泛應用。Sanders Ⅱ型、Ⅲ型、部分Ⅳ型骨折均為關節內骨折，Crosby魯拳證實75%～80%該類骨折通過切開復位鋼板內固定術均可得到解剖復位和較好的療效。

手術時機的選擇：手術時機的選擇直接影響手術的操作和療效。由于跟骨骨折患者往往局部腫張明顯，故不宜急診手術，以免發生局部軟組織壞死或感染及內固定物外露的危險。術前可用石膏托將足置于輕度內翻跖屈位，以保持跟骨短縮后皮膚的張力。若有張力性水皰，特別是血性的水皰，需反復將水皰抽干，手術時間將延后1～2周，感染機會小，皮膚壞死幾率減小。

本組病例手術時間為傷后5～20天，平均9.1天，切口感染2例，皮本組病例均采用跟骨外側“L”形切口，因其可在直視下對距下關節后關節面、跟骨關節面及其跟骨整個外側壁進行準確復位，鋼板放置服貼。適用于絕大多數累及后關節面的跟骨骨折及伴有跟骨關節骨折移位的群體。 為避免術后切口出現感染或皮緣壞死，手術必須皮膚切開后直至跟骨做骨膜下剝離，顯露骨折，盡量不使用電刀，采用皮瓣不接觸技術，術中避免闊拉鉤長時間強力牽拉皮膚，手術結束時棉墊加壓包扎后再放松止血帶，術后要抬高患肢，禁煙、早期開始足趾及踝關節主被動活動，應用甘露醇等促進腫脹消退，如切口皮膚血運欠佳可用烤燈熙射。術中首先使用克氏針撬撥復位可以重建跟骨的高度和寬度，恢復跟骨的正常力線。對復位后出現的骨缺損進行植骨填充，尤其是跟骨壓縮性骨折常規植骨，有利于遠期Bohler角維持。

跟骨鎖定鋼板可以對不同部分粉碎骨折堅強固定，同時可對起植骨及關節面抬起、支撐，抵抗壓縮力，有利于早期負重練習。最大程度恢復傷肢功能，遲負重行走是手術療效的保證。過早負重鍛煉，因骨折未完全愈合，造成Bohler角不同程度的丟失，導致距下關節炎的加重。

參考文獻

1 Sander R.Current concepts review displace instracrticular fractures of the calcaneus JointSurg（AM），2009，82：225.

2 1 Tometta P.Percutaneous treatment 0f calcaneal fracture[J].Clin Orthop，2000，375（6）：91-96.

3 Sanders R，Fotlm P，Dipasquale T.Operative treatment in 120 displaced intxa-articular calcaneal fractures.Resultsusing a prognostie computedtomography[J].Clln Orthop，1993，（290）：87-95.

4 俞光榮，燕曉宇.跟骨骨折治療方法的選擇[J].中華骨科雜志，2006，26（2）：134-141.