閉合復位交鎖釘治療脛骨多段骨折

摘 要 目的：觀察交鎖髓內釘治療脛骨多段骨折的治療效果。方法：對30例脛骨多段骨折患者行交鎖髓內釘內固定術，全部病例均得到隨訪，平均隨訪18個月。根據臨床表現及X線征象評定療效效果。結果：根據骨折愈合標準，優27例，良2例，差1例，優良率96.6%。結論：交鎖髓內釘內固定治療脛骨干骨折有術式簡單、損傷小、療效好、符合生物力學要求等優點，是脛骨干骨折較理想的固定方式。

關鍵詞 交鎖髓內釘 脛骨多段骨折 治療doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.066

脛骨多段骨折是指脛骨兩處或兩處以上骨折，其治療方法有多種，閉合復位交鎖髓內釘內固定可降低感染率及骨折不愈合率。2007年6月～2012年7月采用閉合復位交鎖髓內釘治療脛骨多段骨折患者30例，療效滿意總結如下。

資料與方法

本組患者30例，男21例，女9例，年齡19～64歲，25例新鮮閉合性骨折，5例開放性骨折，所有患者均無血管神經損傷，有1例出現筋膜間室高壓有行筋膜間室切開減壓，本組患者中有2例行腓骨骨折切開復位1/3管形鋼板內固定術。

手術方法：采用硬膜外麻醉，患者平臥位，兩名助手，其中第二助手維持屈髖屈膝90位置，術者和第二助手對向牽引，術者觸及脛骨前嵴和內側面面根據解剖標志控制力線、旋轉軸完成和維持骨折閉合復位，取髕韌帶前正中縱形切口長約5cm，縱形劈開髕韌帶，顯露脛骨斜坡，用尖錐于脛骨平臺前緣開口，擴髓鉆由小到大依次擴髓，擴髓過程應根據骨折情況進行分段有限擴髓，擴髓鉆擴髓時應沿脛骨嵴方向，同時注意骨折遠端的對位對線，擴至骨折遠端時應輕輕用手轉動擴髓鉆，感覺擴髓鉆在干骺端的松質骨中產生“沙沙”感時應停止擴髓，防止穿破脛骨下關節面進入踝關節，繼續擴髓至比主釘直徑大1mm為止，置入合適長度和直徑的髓內釘，當髓內釘尖穿過多段骨折處時應同助手維持骨折相對復位使主釘通過骨折處，最后置入遠近端鎖釘，擰入釘帽縫合各切口。

術后處理：術后抬高患肢，常規用抗生素預防感染并予消腫處理，術后1周內囑加強足趾主動活動，腫脹消退后可主動行患肢膝踝關節無負重的伸屈功能鍛煉。術后定1個月查1次X線片，3個月后根據X線情況，如骨折線模糊可逐漸下地負重練習行走。

結 果

術后骨折均獲得較好的復位均達到功能復位，有不同程度的側方移位，粉碎性骨折的骨碎塊分離移位，但不影響骨折愈合，本組30例均得到隨訪6個月～2年，平均1年3個月，切口均Ⅰ期愈合，無傷口感染，無斷釘、內固定失效、骨不連等，其中有2例3個月后仍無明顯骨痂形成，拆除遠端鎖定螺絲釘將其動力化，2個月后骨折愈合。

討 論

脛骨多段骨折閉合交鎖髓內釘固定的優點：閉合穿釘不破壞已受傷的骨外膜的血運及周圍軟組織，能加快骨折愈合速度，提高骨折愈合率；閉合復位不切開暴露骨折，對骨折處血供破壞小，有利于骨折局部抗感染能力，感染率降低[1]；髓內釘屬中心性固定、彈性固定，骨折端有微小活動，在維持足夠強度上能保持骨折愈合過程所需的生理應力，能夠刺激骨痂生長促進愈合。

注意事項：①術前應根據健側肢體體表或X線片測量值選擇合適長度的髓內釘，釘的大小應比最后擴髓的髓腔值細1mm。②脛骨全段位于皮下，解剖標志明顯，術中保持膝關節屈曲位牽引下可通過解剖標志可達到復位，加之牽引下骨膜產生張力，借助骨膜和其他軟組織的梳理和擠壓，骨折也能得到復位。術前消毒及術中應持續牽引防止骨膜破裂更容易達到閉合復位。對于多段骨折閉合復位只求肢體力線正常，無短縮、旋轉畸形即可不應強求骨折的解剖復位。③術中進行擴髓時應根據骨折情況進行分段有限擴髓，中間骨折段應不擴髓或有限擴髓，否則易致無支點的骨折塊移位及骨折塊去血管化，甚至損傷鄰近的神經血管。④由于脛骨遠端骨皮質薄且髓腔較大，因此骨折遠端至少應有2枚鎖釘固定，如果很靠近脛骨遠端骨折，無法進行2枚鎖釘交鎖時，可用工業剪將主釘遠端尖部斜面剪除并銼光滑。⑤因為交鎖釘屬靜力鎖定，可以抑制或阻擋有益的骨折負荷，若8～10周仍無明顯骨痂形成，可將骨折端最遠側的鎖定螺釘拆除，而將其動力化，隨著活動和負重，骨折處可產生不斷加壓促進骨愈合[2]。對同時伴有腓骨遠端骨折，可用一塊1/3的管狀接骨板固定腓骨以增加穩定性和保證復位是明智的[3]。⑥術中應注意開口的位置的選擇，如骨折位于脛骨遠端開口位置應盡量偏后，更容易閉合穿針。

參考文獻

1 蔡克冬，何發勝.閉合穿釘交鎖髓內釘固定治療脛骨骨折體會.中國骨與關節損傷雜志，2006，10：849-850.

2 田偉，主編.積水潭實用骨科學.北京：人民衛生出版社，2008：481.

3 王滿宜，主譯.骨折治療的AO原則.北京：華夏出版社，2003：530.