腦出血微創置管術常見并發癥的防治體會

近年來我們醫院采用局麻下微創置管術來治療一些腦出血患者并取得了相對滿意的效果。2005年以來采用微創置管術治療腦出血患者38例，其中自發性腦出血28例，高血壓基底節區出血18例，腦室內出血5例，小腦半球出血2例，丘腦出血2例，腦葉出血1例，外傷性顱內血腫2例，慢性硬膜下血腫7例，急性硬膜外血腫1例，均采用微創置管術治療，現就我們術中出現的或可能出現的一些并發癥及其防治措施加以總結分析如下。

術后再出血的防治措施

有文獻報道腦出血微創置管術中及術后再出血發生率7.6%～15%，且多發生在術中及術后3～5天內，考慮發生的原因：⑴部分腦出血患者早期原發性出血繼續增多，尤其是發病6小時內；⑵早期抽吸血腫后血腫腔內壓力減低致再出血及注入尿激酶后溶解出血血管的栓子后出血；⑶手術穿刺置管損傷腦內血管致出血，對此需采取如下措施來減少出血的可能：①精確定位，盡量避免反復穿刺；②操作時手法要輕柔，抽吸血腫時不要猛抽猛吸，如抽吸時發現有鮮紅色血液流出，應停止抽吸并注入凝血酶或冰鹽水腎上腺素液止血；③使患者保持安靜，注意大便通暢，并注意控制血壓，尤其是高血壓腦出血患者；④需要注入尿激酶溶解血凝塊時建議在術后2～4小時后，注意微創穿刺置管治療腦出血時間窗盡量選在發病6～24小時。⑤拔管時要輕柔緩慢。術后如發生再出血時，應復查CT，嚴密觀察，必要時采取再穿刺或開顱手術。觀察與防治再出血是此手術成功的關鍵。

穿刺失敗及手術再損傷的原因及防治

穿刺失敗的常見原因：①出血量較少且位于內側的重要部位致使定位要求較高，失敗率增加；②根據CT定位時與實際血腫層面部位存在偏差；③微創鉆顱操作時錐顱骨孔發生滑動、穿刺時方向及深度掌握不準等致使穿刺失敗。我們在實際操作時一定要保證1次成功，避免反復穿刺損傷，必要時可以請CT室幫忙定位或采用定位頭架。

顱內感染的防治

防治顱內感染至關重要，關系患者的生命安全與預后，要有足夠的重視。關于術后顱內感染的常見原因與防治措施有以下幾點：①手術時污染及器械等未正規滅菌處理：手術時要嚴格遵守無菌術操作要求，盡量在無菌層流手術室進行手術；②術后引流時污染：避免長時間引流，一般引流時間不超過5天，每次沖洗血腫腔時嚴守無菌操作，不要隨意調動引流管，刀口要定時換藥消毒。近年來由于我們對此高度重視，尚未發現感染病例，如術后患者出現高熱，頸強，繼發意識障礙等疑似發生顱內感染時，要及時引流液或腰穿細菌培養明確診斷，全身及局部應用敏感抗生素正規治療。

氣顱的發生及防治

術后發生氣顱的常見原因：①穿刺術時抽吸血腫過快過多加上脫水劑的應用，使血腫腔局部呈負壓，氣體進入顱內；②沖洗血腫時未注意排凈管內或注射器內空氣，致使氣體被推入。雖顱內少量積氣對患者影響不大，但較多的顱內積氣可使原顱內高壓雪上加霜，嚴重時也會導致生命危險，所以我們在術中及術后沖洗血腫時要注意每個環節，并注意引流管高度的調節，確實做好預防。

術后引流不暢及堵管的原因及防治

常見原因考慮：①導管位置不在血腫腔中央或術后引流管脫出；②術后血凝塊或破碎腦組織堵塞側孔或引流管；③引流管高度過高等由于術后堵管或引流不暢關系到術后殘存血腫能否繼續予以清除及術后帶管時間等問題，長時間帶管又會并發顱內感染等問題，一定要重視引流情況觀察并及時予以相關處理，同時做好引流管護理。注意應用尿激酶或肝素定時沖管，經常擠壓引流管使引流管保持通暢等防治此類并發癥。

術后脫管的防治

術后脫管主要由于手術時未將引流管妥善縫合固定于頭皮，患者意識不清自行將管拔掉，我們針對以上情況加以防治如加強縫合固定，對意識不清患者加強看護，定時檢查引流管，定時排清引流袋內液體。

切口處腦脊液漏的防治

此類并發癥不常見，我們可以從以下幾點加以防治：①如行手術切口，拔管時注意加縫閉合裂口，錐顱時要加壓包扎；②及早拔管，以防竇道形成。如發生腦脊液漏要及時處理，以防繼發顱內感染。

有大量實踐證明在搶救大量腦出血合并腦疝生命垂危患者時，及時微創穿刺抽吸血腫可為開顱手術贏得寶貴的時間，挽救了一部分患者的生命。