腹膜后腹腔鏡治療23例腎癌患者的應用體會

摘 要 目的：探討腹膜后腹腔鏡治療腎癌患者的臨床療效。方法：采用腹腔鏡經腹膜后途徑對23例腎癌患者行腎切除術，觀察手術時間、術中出血量、手術并發癥及術后一般情況。結果：本組23例患者均1次手術成功，手術時間91～156分鐘，平均98.5±12.3分鐘，術中出血量25～75ml，平均48.6±14.2ml。術后病理結果透明細胞癌22例，嫌色細胞癌1例。術中、術后均未輸血，1例術中分離粘連時腹膜撕裂，氣腹針腹腔減壓后縫合腹膜裂口。所有患者隨訪12～24個月，無腫瘤復發及切口種植轉移。結論：腹膜后腹腔鏡下腎切除術微創、安全、有效。

關鍵詞 腎切除術 腹腔鏡 腹膜后 腎癌doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.084

隨著腹腔鏡設備、手術器械及操作技術的不斷改進和完善，經后腹腔途徑腹腔鏡下單純腎切除術、腎癌根治術、腎輸尿管切除術以及腎部分切除術等已獲得成功[1，2]。2009年2月～2011年11月收治行經后腹腔途徑腹腔鏡下腎切除術患者23例，取得了良好效果，報告如下。

資料與方法

本組患者23例，男18例，女5例；年齡27～57歲，平均41.5歲。臨床表現為腰部隱約脹痛或無明顯癥狀，由健康查體時發現，伴肉眼血尿5例，伴有腎絞痛2例。所有患者術前B超、靜脈腎盂造影及螺旋CT多期增強檢查高度懷疑腎癌，術后均得到病理證實。所有患者腫瘤病灶數目為26個，均位于單側腎臟，右側16例，其中3例有兩個病灶，左側為7例，均為單發病灶，腫瘤直徑均<5cm，CT檢查未見腹腔淋巴結轉移，B超、胸片未見肝肺轉移。

治療方法：本組所有患者均行腹膜后腹腔鏡腎切除術。術前做好充分的圍手術期準備，常規留置尿管。全麻成功后，患者取健側臥位，抬高腰部。在腋后線肋緣下2cm處作一約2cm切口（A點），用血管鉗分開各肌層，暴露腰背筋膜進入后腹腔；示指插入腹膜后間隙并推開腹膜，經此切口將氣囊置入腹膜后間隙，充氣500～800ml，壓迫3～5分鐘后放氣取出氣囊。在示指引導下于腋中線髂嵴上方2cm（B點）置入直徑10mm Trocar；同法在腋前線肋緣下（C點）置入直徑12mm Trocar。再于A點置入一次性12mm Trocar，用7號絲線縫合切口防止漏氣。于B點處連接氣腹管，充入CO2，氣壓維持在1.99kPa，腹膜后空間建立完成，置入30°腹腔鏡。于A點和C點分別置入電鉤或超聲刀及分離鉗或吸引器桿。用電鉤或超聲刀縱行切開腎周筋膜、腎周脂肪，顯露腎實質，沿腎周脂肪和腎包膜之間的相對無血管平面，以鈍性銳性相結合分離的方法游離腎臟，游離次序依照腎背側面、腹側面、腎上極、腎下極、輸尿管、腎內側緣及腎蒂的順序游離。進一步辨認側腹膜與Gerotacs筋膜界限，游離腎臟內側，沿Gerotacs筋膜外向上游離腎臟上極，右側注意保護十二指腸及腔靜脈，左側注意保護胰尾、脾臟等。完全游離出腎臟后于腎下極內側找到輸尿管并將其游離至低位，遠端Hemolok夾夾閉后離斷。游離腎動、靜脈，分別用Hemolok夾夾閉后離斷。仔細辨認腰大肌、膈肌、側椎筋膜、腎周筋膜、前、后腹膜返折等解剖標志，在腰大肌與腎周筋膜間隙鈍性游離腎臟背側，上至膈肌，下至髂窩，沿腰大肌向深面分離。完全切除腎周筋膜、脂肪及腎臟。將切除的腎臟標本放入無通透性的自制塑料標本袋中，于適當擴大的髂嵴上截孔取出，經該孔放入引流管于腎窩引流，關閉穿刺孔。術后常規予抗生素防治感染。觀察患者的手術時間以及術中出血量、手術并發癥情況及術后一般情況。

結 果

本組23例患者均1次手術成功，手術時間91～156分鐘，平均98.5±12.3分鐘，術中出血量25～75ml，平均48.6±14.2ml。術后病理結果透明細胞癌22例，嫌色細胞癌1例。術中、術后均未輸血，1例術中分離粘連時腹膜撕裂，行氣腹針腹腔減壓后縫合腹膜裂口。余病例無腹腔臟器損傷、膈肌損傷及皮下氣腫等并發癥。術后第1天即可進食，體檢顯示腸功能正常，患者均獲得甲級愈合，7～9天拆線。術后24～72小時拔除引流管；術后12～24小時進流食；1～2天下床活動；5～9天出院。所有患者隨訪12～24個月，無腫瘤復發及切口種植轉移。

討 論

腎臟為腹膜后位器官，經后腹腔途徑行腎切除術，對腹腔臟器干擾少，比經腹腔途徑更直接，而且泌尿外科醫師比較熟悉該入路解剖層次，盡管后腹腔途徑存在手術空間及視野相對狹小、解剖標志不明顯等缺點[3]。腹膜后腹腔鏡下腎切除術具有對其他臟器干擾小、出血少，能實現全方位觀察以顯露邊角區域，使手術操作簡單化，且對于腎癌患者無腹腔污染或腫瘤種植的危險。目前泌尿外科醫生普遍采用后腹腔鏡進行腎切除術[4]。Gill等主張對臨床TNM分期為T1N0M0和T0N0M0期的腫瘤均可行腹腔鏡手術，但腫瘤直徑<5cm為適應證。因腎癌多經血行轉移，瘤體較大或惡性程度高時表面血管豐富，術中出血較多，操作時易因人為原因造成大出血和腫瘤擴散。因此本組腎癌患者腫瘤直徑均<5cm。腹膜后腹腔鏡技術能清晰顯示腎臟及其周圍情況，及時發現早期淋巴結轉移；另一方面不擠壓腎腫瘤，可減少腫瘤種植及血行轉移的可能。經后腹腔途徑腹腔鏡下腎切除術僅用3個通道即可完成手術，具有開放手術無法比擬的微創優勢。研究中23例患者較開放手術患者術中出血量少，術后排氣快，進流食早，可早期下床活動，更有利于術后康復。建立的后腹腔應位于腎周筋膜外、腹膜與腹橫筋膜之間。把握好中彎鉗穿透腰背筋膜、腹橫筋膜時的突破感及深度，如過深則直接進入腎周筋膜內，違背腎筋膜外腎癌根治的原則；過淺，則建立的后腹腔位于腰背筋膜、腹橫筋膜外與腹壁肌肉之間，導致尋找腎臟失敗。穿刺B、C點時可在示指輔助下進行，這樣可以有效避免損傷周圍器官和組織，且加快了穿刺速度，縮短了手術時間。其次腎蒂處理是手術關鍵。原因可能為血管夾中的組織相互滑動可導致其連接不緊密而滑脫；而手術牽拉亦可導致滑脫。本組將腎動、靜脈游離并離斷后，用Hemolok雙重或三重處理腎動、靜脈， 未出現滑脫。同時游離右腎靜脈時一定要游離出匯入下腔靜脈的上角與下角方可夾閉。若夾閉后腎靜脈近腎端仍呈充盈狀態，則表明腎動脈有漏扎，應特別注意。綜上所述，腹膜后腹腔鏡下腎臟切除術可縮短手術時間、減少術中出血量、促進患者恢復。

總之，隨著腹腔鏡設備的改良、手術技術的提高和醫生腹腔鏡操作技能的提高，腹腔鏡手術的應用范圍可逐漸擴大。

參考文獻

1 顧燕琴，楊林斌，蔣振華，等.后腹腔鏡手術治療泌尿外科疾病113例報道[J].中國內鏡雜志，2010，16（7）：766-768.

2 徐海亮，楊錦建，賈占奎，等.經后腹腔途徑腹腔鏡下腎切除術46例體會[J].鄭州大學學報（醫學版），2010，45（2）：327-328.

3 張海濱，單熾昌，林哲，等.腹腔鏡腎切除術兩種不同入路的比較[J].中國內鏡雜志，2004，10（5）：28.

4 張力，王豪，胡興平.腹腔鏡治療泌尿外科疾病463例的臨床分析[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2010，4（3）：230-233.