腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎32例體會

摘 要 目的：探討急性結石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術（LC）的可行性。方法：采用標準的三孔或四孔LC。結果：本組患者32例，成功實施LC 31例，手術時間35～130分鐘，出血量30～230ml，1例因膽囊三角粘連嚴重而中轉開腹，無嚴重手術并發癥發生。結論：只要術中采用靈活的處理方法，急性結石性膽囊炎患者LC手術大都能成功。

關鍵詞 腹腔鏡 膽囊切除術 急性結石性膽囊炎doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.086

急性結石性膽囊炎是普外科的常見病和多發病，隨著人們生活水平的不斷提高，因傳統的開腹手術創傷較大，住院時間較長而越來越受到患者的排斥，近年來腹腔鏡技術在臨床上廣泛應用，隨著其操作技巧的不斷成熟和提高，腹腔鏡膽囊切除術（LC）因其手術創傷較小、痛苦較輕、恢復較快已成為膽囊良性疾病外科手術的首選。而早期被LC手術視為禁忌證的急性結石性膽囊炎，特別是膽囊壁厚>5mm[1]，逐漸放寬為適應證，成為急性結石性膽囊炎的安全、理想的手術方法[2]。2009年3月～2011年3月采用LC治療急性結石性膽囊炎患者32例，臨床療效滿意，現報告如下。

資料與方法

本組患者32例，男11例、女21例，年齡40～78歲，平均45.8歲；病程8小時～7天。合并高血壓8例，糖尿病6例，冠心病3例；初次發病9例，23例有反復發作右上腹疼痛病史。本組所有患者均符合急性結石性膽囊炎的臨床診斷標準：均有右上腹部或劍突下疼痛伴惡心、嘔吐，查體見右上腹有壓痛或反跳痛，并伴腹肌緊張，Murphy征陽性或可觸及腫大的膽囊。部分患者伴畏寒、發熱。實驗室檢查：32例均有不同程度白細胞升高或中性粒細胞升高。B超檢查提示：膽囊內結石，其中有5例伴膽囊頸部結石嵌頓，膽囊不同程度腫大，膽囊壁增厚，部分呈雙邊征，結合CT等其他檢查無膽道結石，并排除胰腺炎等其他疾病，明確診斷為急性結石性膽囊炎。

手術方法：患者行氣管插管全身麻醉，取頭高足低仰臥位，左側傾斜10°～15°。正常采用三孔法，如果術中發現膽囊巨大或顯露困難時增加第四孔，以利暴露和操作。常規采起從膽囊三角開始的順行切除，切除困難時采用順逆結合的方法切除膽囊。若膽囊三角周圍組織炎癥較重或有瘢痕粘連時，不要盲目解剖膽囊三角區，以免損傷膽總管、右肝管及門靜脈，可保留部分膽囊壁行膽囊大部切除，但殘余膽囊黏膜應電凝破壞，并縫合關閉殘余膽囊。如果膽囊積液腫大，造成膽囊頸部顯露困難，應先行膽囊穿刺減壓；結石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管時，盡可能將結石推入膽囊腔或將膽囊壺腹切開取石。術后常規于文氏孔處放置引流管。

結 果

本組32例急性結石性膽囊炎患者，LC手術成功31例（96.9%），手術時間35～130分鐘，術中出血30～230ml，其中1例因膽囊三角區嚴重粘連，解剖困難而開腹行膽囊大部切除術。術后引流管放置24～48小時，觀察無膽汁及血性引流物或引流量< 10ml后可撥除。LC成功的患者一般手術后6～9小時進流食，12～24小時下床活動，術后住院時間3～7天，平均5天，均痊愈出院，1例中轉開腹患者于8天后痊愈出院。術后隨訪6個月，所有患者均無無結石復發，膽管狹窄、胃腸道損傷、腸粘連、腸梗阻等并發癥。

討 論

手術時機的選擇：關于LC治療急性結石性膽囊炎的手術時機，張成武等研究發現[3]，72小時后手術的患者，手術時間較其他組明顯延長（P<0.05），且手術中轉率也顯著高于其他各組（P<0.05）；而24小時以內手術的患者，手術時間較其他組短，開腹中轉率也較其他組低（P<0.05）。提示發病后手術越早，手術就越順利，成功率也越高。發病72小時內的粘連一般較為疏松，易分離，且出血少，隨著纖維滲出物的增加，膠原的機化，纖維性粘連的加重，造成膽囊周圍粘連明顯加重，尤其膽囊三角的正常解剖關系難以辨認，所以對于發病72小時以上，應慎重考慮，術前充分征求患者意見，取得家屬的理解與配合。

手術的注意要點：LC較開腹手術的優點在于創傷小、痛苦少、恢復快、并發癥少，在手術過程中要高度重視以下情況：對于膽囊周圍及膽囊三角嚴重粘連者，先沿肝緣找出無網膜或腸管粘連區，從該部位鉤起少量粘連纖維帶電切，分出部分膽囊壁，再沿膽囊壁剝離粘連組織，顯露膽囊及膽囊三角。膽囊張力高時應先穿刺減壓，便于術中鉗夾和牽拉膽囊，有利于操作。膽囊頸部有結石嵌頓時，可用無損傷鉗向膽囊底部方向擠壓，若結石較大或嵌頓較緊無法推入膽囊腔者，可在壺腹上、下離結石嵌頓部位約3mm處各施一枚鈦夾，再縱行切開壺腹取出結石。上鈦夾前必須明確“三管一壺腹”的解剖關系，切忌在解剖關系不清時使用鈦夾，上鈦夾時應使膽囊管放松，避免將膽總管牽拉成角而誤傷。剝離膽囊床時，肝包膜撕脫出血處不可盲目電凝止血，可用干紗條壓迫止血或以明膠海綿填充止血。膽囊漿膜炎性纖維化粘連，或膽囊三角致密粘連無法分離、切除膽囊時，可行膽囊大部切除術，但殘余膽囊黏膜應電凝破壞，并縫合關閉殘余膽囊。另外不可盲目追求高LC成功率，中轉開腹不是LC手術失敗，是否中轉開腹取決于術者的技術水平、病情的復雜情況、手術的難易程度等因素，適時的中轉開腹可以減少手術嚴重并發癥的發生。

經本組的臨床觀察結果表明，急性結石性膽囊炎早期LC手術是安全可行的，應爭取在癥狀發作48小時內手術。近年來由于腹腔鏡技術的不斷提高，方法技巧的逐步改進。只要術中采用靈活的處理方法，急性結石性膽囊炎患者LC手術大都能成功，適時的中轉開腹可以減少手術并發癥的發生。

參考文獻

1 黃志強，主編.現代腹腔鏡外科學[M].北京：人民軍醫出版社，1996：90.

2 林鎮海，張炳太.腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊炎性疾病的國內研究進展[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15（2）：157-160.

3 張成武，趙大建，等.急性結石性膽囊炎腹腔鏡手術時機及中轉開腹影響因素的探討[J].中華肝膽外科雜志，2006，12（12）：821-824.