閉合性腹部損傷合并全身多發(fā)傷的診療分析

摘 要 目的：探討閉合性腹部損傷合并全身多發(fā)傷的診斷治療經(jīng)驗。方法：回顧分析48例閉合性腹部損傷及合并全身多發(fā)傷患者的臨床資料：腹部單發(fā)臟器損傷34例，兩個及以上臟器損傷14例，合并胸、顱腦或四肢骨折23例。結(jié)果：保守治療5例，手術(shù)治療43例，治愈出院43例，死亡5例。結(jié)論：多發(fā)創(chuàng)傷在診斷上容易造成誤診或漏診，應(yīng)進(jìn)行癥狀、體征和影像學(xué)檢查，以及相關(guān)化驗檢查，必要時進(jìn)行腹腔診斷性穿刺、腹腔鏡檢查，在治療上則既要照顧不同臟器損傷的特性，又要注意全身情況，需要分清輕重緩急，處置合理有序，及時實施有效的復(fù)蘇，提高救治成功率。

關(guān)鍵詞 腹部閉合性損傷 多發(fā)傷 診斷 救治體會doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.095

由于交通事故及其他意外事故頻發(fā)，腹部外傷患者在近幾年迅速上升，其中一部分為閉合性損傷合并全身多發(fā)傷，傷情嚴(yán)重復(fù)雜，若診斷治療不及時易導(dǎo)致嚴(yán)重后果，危及患者生命，2000～2010年收治閉合性腹部外傷合并全身多發(fā)傷患者48例，對其分析總結(jié)救治過程中的經(jīng)驗體會，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

本組患者48例，男32例，女16例，年齡10～85歲，平均55歲。受傷原因：交通事故傷43例，墜落傷3例，打擊及擠壓傷2例。傷后至入院時間15分鐘～8小時，平均2小時，損傷情況：腹部單臟器損傷34例（70.8%），其中脾臟19例、肝臟10例、腸管4例，胰腺損傷1例，2個及以上臟器損傷14例（29.2%）。合并傷23例（47.9%）：顱腦損傷13例，胸部損傷6例，四肢、胸腰椎或骨盆骨折14例。

診斷方法：患者均有明確的外傷史，常用的檢查方法有B超、X線或CT檢查以及腹腔穿刺、血液尿液檢查，近年來腹腔鏡技術(shù)的提高為閉合性腹部損傷的診斷治療提供了不錯的選擇，本組23例行B超檢查示，腹腔積血積液18例，B超定位腹腔穿刺抽出血液10例。行X線片檢查示血?dú)庑?例，骨盆骨折及四肢多發(fā)骨折14例。行頭、胸、腹部CT檢查42例：肝脾破裂29例，腎挫裂傷2例，腹膜后血腫2例，胰腺損傷1例，肺挫傷2例，顱內(nèi)血腫8例，挫裂傷5例。行急診腹腔鏡檢查4例。

治療方法：本組保守治療5例，行手術(shù)治療43例，其中行脾切除15例，其中腹腔鏡脾切除3例，修補(bǔ)4例，肝破裂部分切除2例，肝修補(bǔ)8例，腸破裂修補(bǔ)術(shù)3例，1例行腹腔鏡檢查示多處腸破裂中轉(zhuǎn)開腹部分腸切除術(shù)。對伴有其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷的處理：8例嚴(yán)重胸部外傷中開胸探查2例，6例行單純閉式引流；脊柱骨盆骨折內(nèi)固定各1例，四肢骨折內(nèi)固定8例；顱內(nèi)血腫手術(shù)清除引流5例。

結(jié) 果

保守治療4例治愈出院，但有1例因顱腦損傷嚴(yán)重遺有神經(jīng)精神障礙，1例死于嚴(yán)重復(fù)合傷。剖腹探查43例，治愈39例，死亡4例，死亡率9.3%，術(shù)中死亡1例，術(shù)后死亡3例，均死于多臟器損傷失血性休克，MODS。

討 論

判定傷情明確診斷 由于受傷原因、部位以及是否伴有合并傷等情況，腹部損傷的臨床表現(xiàn)差異很大，嚴(yán)重伴有休克、昏迷等癥狀，掩蓋了其他臟器損傷的傷情，導(dǎo)致診斷時遺漏其他臟器損傷而延誤治療，后果極其嚴(yán)重，本組保守組1例死亡，就是因為漏診頸部損傷所致，教訓(xùn)深刻，因此早期檢查診斷應(yīng)引起重視患者早期陳述的腹痛部位往往提示臟器損傷的所在部位[1]。輕微的腹部損傷，臨床上可無明顯癥狀和體征；而嚴(yán)重者可出現(xiàn)重度休克甚或處于瀕死狀態(tài)[2]，病史和體格檢查結(jié)果是診斷外科疾病的主要依據(jù)[3]。為了盡可能做到正確的診斷和及時的治療，這時要簡要詢問病史，掌握第一手資料：病史采集可詢問傷者或護(hù)送人員、事故目擊者，了解受傷的機(jī)制，它可以幫助發(fā)現(xiàn)一些部位的創(chuàng)傷，如腹部、脊柱和骨盆損傷；還要進(jìn)行必要體格檢查，同時給予必要的救治措施，如維護(hù)呼吸道通暢、開通靜脈通道，輸血補(bǔ)液及抗休克、暫時控制出血等。在病情稍穩(wěn)定后，再連續(xù)多次重復(fù)進(jìn)行查體，及必要的輔助檢查，以及時發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的癥狀和體征，不能滿足早期的診斷，勿使遺漏。閉合性腹部損傷，診斷時要確定是否有內(nèi)臟損傷，是否為多發(fā)性損傷。對全身多發(fā)傷早期出現(xiàn)低血容量性休克的患者，應(yīng)高度懷疑有腹腔或胸腔臟器的損傷，尤其是顱腦外傷神志不清的患者更容易漏診。診斷性腹腔或胸腔穿刺是一種簡單可靠的方法，尤其對于嚴(yán)重?fù)p傷不能搬動的患者更為適用。為提高腹穿的陽性率，可在B超引導(dǎo)下進(jìn)行。對于顱腦、胸腔或腹腔臟器多發(fā)損傷者，CT檢查價值更高，可以減少過多的搬動，同時避免漏診。隨著腹腔鏡技術(shù)的提高，腹腔鏡可對腹部閉合性損傷可及時快速做出診斷和處理，彌補(bǔ)影像學(xué)檢查及一般檢查的不足，而且可以使一些患者避免不必要的剖腹探查，優(yōu)勢明顯。嚴(yán)格掌握腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證，腹腔鏡手術(shù)在急性腹部閉合性損傷的應(yīng)用是可行的。

觀察治療：腹部閉合性損傷合并全身多發(fā)傷應(yīng)首先處理致命傷，保證生命，搶救先后次序為：①胸部損傷；②腹部損傷；③顱腦損傷；④四肢及骨盆骨折。對于腹部多發(fā)傷，實性臟器器損傷比空腔臟器損傷更為緊急，因大出血有可能在短時間內(nèi)導(dǎo)致死亡。在患者一般狀況較好時，可先行保守治療觀察。

觀察內(nèi)容包括：①心電監(jiān)護(hù)每15～30分鐘檢測1次呼吸、脈率和血壓；②每0.5～1小時做1次輔助檢查：血常規(guī)、B超、必要時CT復(fù)查；③每半小時進(jìn)行1次腹部體征檢查，注意有無移動性濁音、腹膜炎的體征。

一般治療措施包括：①保持呼吸道通暢，建立靜脈通路補(bǔ)液或輸血，防治休克維持水電解質(zhì)平衡；②疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時應(yīng)禁飲食、胃腸減壓；③應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防或治療可能存在的腹內(nèi)感染。在觀察過程中如果患者病情惡化，應(yīng)及時進(jìn)行剖腹探查。

剖腹探查指征：①有明顯的腹膜刺激征；②腹穿陽性；③膈下有游離氣體；④不明原因的休克；⑤腹部癥狀及體征加重[4]。探查需快速而全面，以止血修復(fù)引流為目的，同時不能漏診多臟器損傷和同一臟器多處損傷的可能。對多個臟器嚴(yán)重復(fù)合傷，處理次序應(yīng)先處理危及生命的嚴(yán)重?fù)p傷，按胸、腹、腦、脊柱、骨盆、四肢的次序進(jìn)行治療[5]。

術(shù)中注意：若診斷尚未確定，可作右側(cè)腹直肌切口，如已確診，則切口應(yīng)接近傷處；切開腹膜后，用吸引器吸凈腹腔內(nèi)液體，可根據(jù)腹腔內(nèi)容物初步判斷損傷的性質(zhì)和大致部位，按照一定的程序進(jìn)行系統(tǒng)檢查：先尋找破裂的血管及探查易出血的器官和組織，如肝、脾、腸系膜等，如發(fā)現(xiàn)出血灶，予以止血，再檢查胃腸系統(tǒng)、盆腔、最后檢查腹膜后間隙。探查必須系統(tǒng)、全面，以免遺漏損傷部位。對重傷病例，或合并低蛋白血癥、貧血等情況的，應(yīng)行腹膜外減張縫合。本組有6例腹部受傷合并急性血?dú)庑氐模刃行厍婚]式引流后行剖腹探查術(shù)，開顱手術(shù)5例，其中腹部手術(shù)先于顱腦手術(shù)3例，1例腹部及顱腦手術(shù)同時進(jìn)行，1例顱腦手術(shù)先于腹部手術(shù)，對于骨盆骨折合并后腹膜血腫的患者，在可以排除腹腔臟器損傷的前提下，一般可采取保守治療。

手術(shù)后處理：術(shù)后要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者的生命體征變化，觀察患者腹部癥狀，觀察各引流管的情況并保持通暢，積極恢復(fù)血容量，維持血液動力學(xué)穩(wěn)定，糾正凝血機(jī)制紊亂，維持水電解質(zhì)平衡，應(yīng)用抗生素預(yù)防控制感染，觀察和預(yù)防并發(fā)癥[6]。

參考文獻(xiàn)

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