膽總管切開(kāi)取石術(shù)膽道Ⅰ期縫合22例體會(huì)

摘 要 目的：探討膽總管切開(kāi)取石術(shù)膽道Ⅰ期縫合的可行性及臨床效果。方法：收治行膽總管切開(kāi)取石術(shù)患者22例，膽道Ⅰ期縫合患者的診治經(jīng)過(guò)及術(shù)后效果。結(jié)果：本組22例患者手術(shù)順利，術(shù)后2例發(fā)生膽漏，經(jīng)積極引流后痊愈，所有病例分別于術(shù)后1個(gè)月和半年復(fù)查彩超未見(jiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)及膽道狹窄梗阻等異常情況。結(jié)論：膽總管切開(kāi)取石術(shù)膽道Ⅰ期縫合是較為安全可行的，術(shù)后效果的關(guān)鍵是術(shù)前及術(shù)中對(duì)患者病情的準(zhǔn)確把握與判斷。

關(guān)鍵詞 膽總管切開(kāi)取石術(shù) 膽道 Ⅰ期縫合doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.099

1898年第1例開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石、T管引流以來(lái)，這種術(shù)式一直被作為治療膽總管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式而在臨床廣泛應(yīng)用[1]，而隨之帶來(lái)的患者由于膽汁流失引起的消化功能減退、膽道感染、T管攜帶時(shí)間長(zhǎng)（一般4～6周，最短2周）、患者痛苦大、生活質(zhì)量低等缺點(diǎn)逐漸被認(rèn)識(shí)[2]。因此嘗試膽總管切開(kāi)取石術(shù)后撇棄T管引流而行膽道一期縫合得到臨床醫(yī)生和患者的一致認(rèn)同。但由于膽管結(jié)石成因的不確定性，以及膽道壓力和流體力學(xué)變化的復(fù)雜性，使得許多臨床工作者對(duì)于此種術(shù)式仍然存在困惑和疑慮。2008年7月～2011年6月選擇性的對(duì)于22例膽總管結(jié)石患者采用膽管切開(kāi)取石術(shù)后膽道Ⅰ期縫合，取得較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者22例，男8例，女14例；年齡26～64歲，平均45歲；既往曾有3例闌尾切除及2例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)史；全部病例術(shù)前均經(jīng)彩超、上腹部CT檢查得到確診，其中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石14例，單純膽總管結(jié)石8例；合并梗阻性黃疸者1例；合并膽管炎1例；術(shù)前所有患者均無(wú)嚴(yán)重心肺腎疾患和嚴(yán)重的低蛋白血癥（白蛋白低于25g）。

手術(shù)方式：所有手術(shù)均采用氣管插管全身麻醉，由副主任以上醫(yī)師擔(dān)任主刀醫(yī)生。手術(shù)切口均采用右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，入腹后，14例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石者首先切除膽囊；后8例病例均先確定膽總管位置后，于膽總管中段切開(kāi)膽總管，在膽道鏡配合輔助下取結(jié)石，膽道鏡檢查膽管，包括左右肝管、肝總管及膽總管，尤其是膽管下端，應(yīng)明確看到奧迪氏括約肌，有無(wú)殘留結(jié)石，無(wú)異常后采用3-0可吸收縫線間斷全層縫合膽管（針距3mm），于文氏孔放置引流管1根另行自腹壁另戳孔引出。仔細(xì)腹腔沖洗并檢查止血后關(guān)腹。

術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)使用抗生素5～7天；保持文氏孔引流管通暢，放置文氏孔引流管不少于3天，每天觀察引流液的顏色、性狀及引流量，本組病例中2例術(shù)后第3天開(kāi)始少量（20～40ml/日）引流液呈黃色膽汁樣，行B超檢查提示膽囊窩少量積液，故延長(zhǎng)文氏孔引流管放置時(shí)間至3周左右無(wú)液體引出后予以拔除。

結(jié) 果

22例患者均痊愈出院。平均住院7.5天，本組病例中2例術(shù)后少量膽漏者住院25天，所有病例分別于術(shù)后1個(gè)月和半年復(fù)查彩超未見(jiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)及膽道狹窄梗阻等異常情況。

討 論

膽道Ⅰ期縫合的適應(yīng)證選擇：膽道探查取石術(shù)放置T管的意義主要有：①通過(guò)T管引流膽汁，一定程度上減輕膽道壓力，防止術(shù)后膽漏發(fā)生；②一旦術(shù)后證實(shí)結(jié)石殘留，為膽道鏡再次取石留下通道。基于以上認(rèn)識(shí)，此類病例只要在術(shù)中能夠證實(shí)結(jié)石完全取盡、膽管下端通暢者均可考慮行Ⅰ期膽道縫合，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，Ⅰ期膽道縫合并不增加術(shù)后膽漏的風(fēng)險(xiǎn)[3]。總結(jié)本組22例患者資料，其適應(yīng)證包括：術(shù)前CT或B超排除肝內(nèi)膽管結(jié)石者；術(shù)前膽道無(wú)狹窄或局限性擴(kuò)張；膽總管塊狀而非泥沙樣結(jié)石，無(wú)論單發(fā)或多發(fā)；取盡結(jié)石后膽管下端完全通暢，且膽道炎癥輕微；術(shù)中膽道鏡檢查結(jié)石取盡且膽道下端完全通暢。

術(shù)前病情的評(píng)估：術(shù)前患者的病情評(píng)估十分重要，直接影響膽道一期縫合，尤其是術(shù)后一旦發(fā)生膽漏后的恢復(fù)效果。評(píng)估內(nèi)容包括：①一般狀況尚可，無(wú)嚴(yán)重的心肝腎等系統(tǒng)疾病；②本次發(fā)病未并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎；③術(shù)前CT或B超明確排除肝內(nèi)膽管結(jié)石，及膽道無(wú)狹窄或局限性擴(kuò)張；④既往無(wú)膽道探查史；⑤不屬于再發(fā)膽管結(jié)石。

術(shù)中是否Ⅰ期縫合的抉擇：術(shù)中是否行膽道Ⅰ期縫合，對(duì)于術(shù)者是一個(gè)抉擇考驗(yàn)，綜合分析本組22例病例，膽道下端的絕對(duì)通暢應(yīng)是最主要的Ⅰ期縫合條件。但膽道通暢不僅包括術(shù)中通暢，更重要的是達(dá)到術(shù)后通暢的預(yù)期。以下情況可能有助于對(duì)膽道通暢的判斷：①術(shù)中膽道鏡檢查無(wú)結(jié)石殘留，不論結(jié)石大小；②術(shù)中膽道鏡檢查膽道下端完全通暢，應(yīng)明確看到奧迪氏括約肌；③切開(kāi)膽總管壁時(shí)，膽管壁無(wú)明顯充血、水腫、質(zhì)脆等急性炎癥表現(xiàn)；④術(shù)前已行奧迪氏括約肌切開(kāi)或奧迪氏括約肌功能正常；⑤無(wú)膽道下端器質(zhì)性梗阻病變。

并發(fā)術(shù)后膽漏的處理：術(shù)后發(fā)生膽漏應(yīng)首先排除膽道下端機(jī)械性梗阻，及時(shí)行MRCP或ERCP檢查，輔之以EST處理，其后的基本處理原則仍應(yīng)遵循保持通暢引流、防治繼發(fā)感染、促進(jìn)漏口愈合。本組病例中2例發(fā)生術(shù)后膽漏，但量較少，經(jīng)文氏孔通暢引流后痊愈。對(duì)于較大量的膽漏，除上述引流外，采取其他引流措施以降低膽道壓力對(duì)于漏口的愈合也是必需的。最常用的是鼻膽管引流術(shù)，可在B超或內(nèi)鏡監(jiān)視引導(dǎo)下進(jìn)行，放置時(shí)間不定，以文氏孔引流管引流液徹底消失為拔除標(biāo)準(zhǔn)，拔除順序應(yīng)先拔鼻膽管2～3天后，再拔文氏孔引流管，且拔除前常規(guī)行腹部彩超檢查，排除腹腔積液。經(jīng)上述處理，術(shù)后膽漏多可治愈。

分析本組病例可以看出，膽總管切開(kāi)取石術(shù)膽道Ⅰ期縫合如果病例選擇恰當(dāng)，術(shù)中操作精細(xì)，術(shù)后密切觀察并積極處理可能的并發(fā)癥，就能成為一種安全可行的膽總管結(jié)石手術(shù)方式，避免了T管攜帶時(shí)間長(zhǎng)、患者痛苦大等缺點(diǎn)，極大地改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量，同時(shí)降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用。

參考文獻(xiàn)

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2 張鵬，趙景明，張忠濤.開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石術(shù)與內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)取石術(shù)的比較[J].中華肝膽外科雜志，2011，17（9）：727-730.

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