腹腔鏡治療上腹部術(shù)后再發(fā)性膽囊炎52例分析

2007年3月～2012年3月收治具有中、上腹部手術(shù)史的急性膽囊炎患者52例，進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）進(jìn)行回顧性分析，效果滿意，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者52例，男36例，女16例；年齡32～76歲，平均49.6歲；距上次剖腹手術(shù)的時(shí)間0.6～32年，平均8.6年。其中賁門癌（上半胃切除）6例，胃竇部腫瘤（下半胃切除）5例、胃、十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后23例，腸梗阻粘連松解術(shù)2例，肝破裂修補(bǔ)術(shù)2例，脾臟切除5例。上腹部正中切口28例，經(jīng)左腹直肌切口10例，右腹直肌切口4例。

方法：均采用氣管插管全身麻醉。麻醉成功后，根據(jù)患者原切口所在部位，選擇臍部打進(jìn)鏡孔、在鏡下位于劍突下打操縱孔1，再腹腔鏡檢查腹部粘連情況。酌情分離粘連后，根據(jù)粘連情況再在腹壁打操縱空孔2置入器械，必要時(shí)打操作孔3，采用三孔或四孔法行膽囊切除術(shù)。

結(jié) 果

腹腔鏡膽囊成功切除50例，成功率96.15%；由于腹腔嚴(yán)重粘連，膽總管無(wú)法暴露，術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹2例（3.85%）。術(shù)中出血量20～100ml。術(shù)后未出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血、膽瘺及術(shù)中膽管損傷，均治愈出院。

討 論

因?yàn)樯细共渴中g(shù)后，腹腔粘連，行腹腔鏡手術(shù)易損傷腸腔臟器，曾經(jīng)被視為L(zhǎng)C的禁忌證。近年來(lái)，隨著不斷總結(jié)腹腔鏡手術(shù)的技巧和腹腔鏡器械的不斷改進(jìn)，上腹部手術(shù)史已不再是LC的禁忌證，我們對(duì)既往有腹部手術(shù)史患者。根據(jù)中、上腹部開腹手術(shù)切口的位置，距離原手術(shù)切口3cm作第一穿刺孔[1]，采用開放置入穿刺鞘，多可避免腹腔內(nèi)腸管損傷。并且具體操作如下：在切開皮膚、皮下組織后，采用彎鉗分離腹壁組織，到腹膜層時(shí)用手指鈍性游離腹膜，切開腹膜；置入穿刺鞘、充氣，放入腹腔鏡鏡頭，探查腹腔內(nèi)粘連情況。這樣就避免了對(duì)于傳統(tǒng)經(jīng)臍用氣腹針直接穿刺建立氣腹發(fā)生大血管、腸管及其他內(nèi)臟損傷。

第一穿刺孔完成后，可用示指經(jīng)第一孔進(jìn)入腹腔緊貼腹膜分離，顯露第一穿刺孔周圍腹腔空間，然后置入腹腔鏡鏡頭。對(duì)原有上腹部正中切口、經(jīng)右腹直肌切口者，自臍部置入腹腔鏡鏡頭，可經(jīng)切口下方繞過(guò)粘連部位，顯露出肝右葉、膽囊，便可進(jìn)行膽囊切除手術(shù)。對(duì)腸系膜、腸道與腹壁廣泛粘連，可用腹腔鏡鏡頭緊貼腹膜鈍性分離粘連，顯露腹腔內(nèi)空間。對(duì)不易分離，可用腹腔鏡鏡頭自粘連薄弱處戳孔通過(guò)。只要空間內(nèi)顯露出肝右葉，可在上腹部的左或右側(cè)，選擇第2穿刺孔，置入抓鉗、剪進(jìn)行腹腔內(nèi)分離，遵循先分離疏松粘連，再分離致密粘連，從淺到深的原則，一般腹腔內(nèi)粘連均可得到很好的處理。

本組上腹部手術(shù)病例腹腔粘連情況多為大網(wǎng)膜與肝臟或膽囊粘連，也有胃、結(jié)腸及十二指腸壺腹部與肝臟或膽囊粘連，以及大網(wǎng)膜、腸系膜與肝圓韌帶、切口下腹壁粘連。膽囊與周圍組織的粘連多為廣泛疏松膜狀粘連，少有瘢痕樣粘連，多可用分離鉗沿膽囊表面鈍性或銳性分離，顯露膽囊，原則上以不影響膽囊切除操作為度，不宜擴(kuò)大分離范圍。對(duì)于膽囊頸部、膽囊Clot三角粘連，選擇腹部適當(dāng)位置打第4孔，穿刺孔選擇的部位與數(shù)量要依據(jù)腹腔內(nèi)情況而定，以最大限度滿足手術(shù)操作為原則。輔助牽拉腸管等腹腔臟器以幫助顯露術(shù)野，便于粘連分離，并可避免或減少損傷的發(fā)生。粘連較重呈瘢痕樣，解剖關(guān)系不清時(shí)，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。通過(guò)病例總結(jié)，有上腹部手術(shù)史的膽囊炎患者者可行LC，效果滿意，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

1 黃志強(qiáng).現(xiàn)代腹腔鏡外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1998：113.