肛周膿腫的診治體會

肛周膿腫為肛腸科常見的疾病之一，多因為肛管或直腸周圍發(fā)生感染而形成，可發(fā)生于任何年齡，以30～40歲多見，多數(shù)發(fā)病急劇，劇烈疼痛，可伴有發(fā)熱、破潰后多形成肛瘺，對人類健康危害極大。因此正確的診斷、及時的治療，是非常重要的。現(xiàn)將20年臨床工作中對此病的診治體會總結(jié)如下，供同道參考。

查清肛周膿腫發(fā)病的原因是關(guān)鍵

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，肛周膿腫的發(fā)生主要是由于各種原因所致的感染所致，并且形成了各種學(xué)說對該病的病因進行了解釋。如肛腺隱窩感染學(xué)說，1990年Shafik提出中央間隙學(xué)說，之后又有免疫學(xué)說，胚胎學(xué)說，性激素學(xué)說和細菌學(xué)說等，這些學(xué)說雖然從不同角度闡述了發(fā)病的機理，但對臨床都有著重要的指導(dǎo)價值，對臨床中一定要針對這些病因進行治療，為此筆者作如下幾點建議。

對有確切或可疑內(nèi)口的膿腫一定要行Ⅰ期手術(shù)，即根治術(shù)，術(shù)中正確、徹底的處理好內(nèi)口，并將內(nèi)口兩側(cè)的炎性肛竇一并處理，以杜絕感染源，術(shù)后保證膿腫引流通暢，以防止假性愈合，使膿腫1次治愈而不形成肛瘺。

未見確切或可疑內(nèi)口的肛周膿腫，常因血源性感染，胚胎組織異位感染或皮脂腺囊腫等其他因素所致感染發(fā)生的膿腫，對此類膿腫應(yīng)行Ⅱ期手術(shù)，即先行膿腫切開引流術(shù)，不要盲目行根治術(shù)，更不要盲目制造內(nèi)口而行根治術(shù)，一定要待膿腫不愈而形成肛瘺后再行根治術(shù)。

免疫功能低下或體質(zhì)虛弱的患者，應(yīng)采用中西醫(yī)結(jié)合，在增強自身免疫力的同時進行治療，更有利于康復(fù)。

對于雄激素水平過高的患者，一般主張用中醫(yī)藥治療，如用知柏地黃丸類藥物可收到良好的效果。

肛周膿腫一經(jīng)確診，應(yīng)立即手術(shù)，手術(shù)愈早，效果愈好。因為肛周膿腫的病因?qū)W說表明了肛周膿腫是很難自愈的，早期適當(dāng)?shù)氖褂每股兀瑑H有少數(shù)病例可使癥狀消散，但大多數(shù)患者最終仍然形成膿腫。因此筆者認為肛周膿腫一經(jīng)確診，手術(shù)愈早，效果愈好，因為所有癥狀都會隨膿腫的切開而消除。若患者情況特殊，也應(yīng)做單純的切開引流術(shù)以防止膿腫的擴散，我國大多數(shù)學(xué)者和肛腸專家也肯定這一理念。

熟悉和了解肛周膿腫的癥狀、體征、和特點，以防止誤診誤治

肛周膿腫根據(jù)膿腫的間隙不同，可分為肛提肌上膿腫和肛提肌下膿腫。因其部位和深淺不同，癥狀也有差異，如肛提肌以上的間隙膿腫，位置深隱，全身癥狀重，而局部癥狀輕，肛提肌以下的膿腫，部位淺，局部紅腫熱痛明顯，而全身癥狀較輕，結(jié)核性膿腫，則腫痛較輕，病情發(fā)展較慢，且伴有低熱、盜汗、消瘦等癥狀。

熟悉和了解各類膿腫的癥狀，體征，再結(jié)合全身情況和輔助檢查，一般都能做出正確診斷和及時的治療。

術(shù)中正確，徹底的處理內(nèi)口，術(shù)后保證膿腫引流通暢是治愈肛周膿腫的關(guān)鍵

對于肛周膿腫的治療過程，術(shù)后結(jié)束時對內(nèi)口的處理是非常重要的，好的處理內(nèi)口方法可以杜絕感染，這樣就使肛周膿腫不容易在復(fù)發(fā)。另外，就是術(shù)后的引流，對于傷口的愈合也是十分重要的，這樣就可以不至于形成肛瘺，否則如果不注意內(nèi)口的處理和術(shù)后引流的操作，則極容易導(dǎo)致肛瘺的發(fā)生。

如果條件允許，可行MRI檢查及直腸腔內(nèi)超聲檢查，以了解膿腫部位及內(nèi)口位置。

肛管直腸指診：病變的肛竇處如果有壓疼，硬結(jié)或凹陷，多為肛周膿腫的原發(fā)內(nèi)口。

肛門鏡檢查：肛門鏡檢查可發(fā)現(xiàn)肛周膿腫的原發(fā)內(nèi)口，一般多在肛隱窩處，可見有充血、腫脹或有膿液溢出。

鉤探針及探針檢查：這是一種簡單準(zhǔn)確和常用的方法，用窺器牽開肛管、顯露齒線，以鉤探針在肛竇內(nèi)和齒線附近反復(fù)尋找內(nèi)口，如鉤端探入炎癥肛竇底部較深，即為內(nèi)口。

向膿腔內(nèi)注入雙氧水，觀察齒線內(nèi)口處有無溢出，美蘭雖然容易污染視野，如果能夠恰當(dāng)稀釋也很有幫助尋找內(nèi)口。

當(dāng)膿腫的內(nèi)口找到并徹底處理后，要保證引流口的暢通，筆者常用方法如下：首先對引流口切開的大小要把握好，使膿腫充分引流。引流條放置不要過深也不要過淺，大小也要合適，放到流腔中部即可，留給膿腔自行塌閉的空間，防止畸形愈合。當(dāng)膿腔愈合接近尾聲時，要做一下肛門指診，以分離膿腔的假性愈合。

既要根治膿腫，又要保護好肛門的功能

早診斷，早發(fā)現(xiàn)，早治療對肛周膿腫的治愈是很重要的，特別是在以parks為代表的學(xué)者們認為肛周與肛瘺是同一疾病的不同階段這一觀點問世后，很多學(xué)者及肛腸專家都主張早期根治膿腫，而根治術(shù)的實施要根據(jù)病情決定，不要輕易進行根治術(shù)，這樣會對患者造成肛周組織損傷，造成肛門失禁，給患者帶來很多不必要的麻煩。為此，筆者建議。確定肛周膿腫的類型和所在位置，制定正確的治療方案。

傳統(tǒng)將肛周膿腫依據(jù)肛提肌的位置而分為上下兩種，一種在肛提肌之上，為高位膿腫，后者在肛提肌之下，為低位膿腫，另外肛周膿腫還分為單間隙的和多間隙的。從理論上講這正確的。但在治療中，通常多種情況是并存的，可以是高位膿腫與低位膿腫同時存在。這通常要根據(jù)膿腫感染波及的范圍而定，有的雖然初發(fā)時為肛提肌下的膿腫，但隨著時間的延長，其感染的部位也會延伸至外括約肌或恥骨的直腸肌。此時，就不能單單的作為肛提肌下膿腫來處理，以免造成發(fā)生嚴(yán)重的肛門感染或失禁后遺癥。因此在確定肛周膿腫的類型和位置時一定要做好各項檢查，如MRI檢查或直腸內(nèi)B超檢查，了解膿腫的位置是單個肛提肌上膿腫或肛提肌下膿腫，或是上下通的啞鈴狀膿腫，或是多間隙的膿腫，或是像上述提到的那種情況，感染已經(jīng)發(fā)生遷移的，一定要根據(jù)不同情況選擇不同的手術(shù)方法進行治療。對于肛提肌以下，真正的低位單間隙膿腫要行Ⅰ期手術(shù)，如果有兩個內(nèi)口，為了避免造成肛門關(guān)閉不嚴(yán)的問題，則用掛線切開再進行引流術(shù)。如果僅有一個內(nèi)口的低位多間隙肛周膿腫，可以同時多個內(nèi)切口進行引流又可避免肛門組織同時受損，對于肛提肌上膿腫或肛提肌下膿腫的膿腔經(jīng)過外括約肌深部以上者，均按高位膿腫處理。對于多處掛線者術(shù)中僅掛緊1處或兩處，其他處可留線待術(shù)后10～12天后再行緊線，單內(nèi)口、多間隙膿腫按掛線多切口引流術(shù)處理，可以避免嚴(yán)重的后遺癥。

綜上所述，對肛周膿腫的診治必須要慎重，術(shù)前要詳細進行各項檢查，了解患者的全身情況，嚴(yán)格把握手術(shù)的適應(yīng)性和禁忌證，對于各種情況的肛周膿腫要有清楚的認識，才不至于造成括約肌及肛周組織的損傷。對術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況和術(shù)后并發(fā)癥一定要心中有數(shù)，治療后一定要注意使引流通暢，避免感染，以保證肛門括約肌的功能，無論是非手術(shù)治療，還是采用手術(shù)治療，其最重要的是保護肛門功能，防止肛門失禁，一定要以人為本，根據(jù)患者的個人情況確定治療方法，以取得最佳療效。