消化性潰瘍穿孔24例保守治療體會

摘 要 目的：對消化性潰瘍穿孔的保守治療進行總結和報道。方法：收治消化性潰瘍穿孔患者24例，對一般資料、治療經過、治療結果等進行回顧分析。結果：消化性潰瘍穿孔保守治療患者24例，臨床治愈20例，4例失敗，失敗病例采用胃大部切除術后治愈。3個月～1年后復發3例，復發病例經過采用胃大部切除術后治愈。結論：對具備較輕指征的消化性潰瘍穿孔，保守治療有一定效果，但不主張作為首選。

關鍵詞 消化性潰瘍 穿孔 非手術治療doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.112

消化性潰瘍穿孔是常見的外科急腹癥之一，具有起病較急，病情變化快，嚴重程度高，原先在年老人群中發病率較高，近年來，由于生活節奏加快，生活方式改變等因素的影響，在中青年人群中發病率有增高的趨勢，因為相當一部分患者對開腹手術的抵觸情緒或因經濟原因，使醫務人員不得不考慮采取保守治療，2009年1月～2011年11月收治消化性潰瘍穿孔患者24例，對一般資料、治療經過和結果進行總結和報告。

資料與方法

本組患者24例，均要求先進行保守治療，其中男16例（67%），女8例（33%），年齡22～72歲，平均59.12歲，32～42歲16例（69%）；十二指腸球部潰瘍穿孔16例，胃潰瘍穿孔8例，穿孔3小時以內入院12例，穿孔3～12小時入院8例，穿孔12小時以上入院4例。臨床表現：有潰瘍病史但持續時間較短，腹痛局限于上腹或右側腹，有不同程度的飽脹感等癥狀，腹膜刺激征不明顯。腹透發現膈下游離氣體18例，腹腔穿刺抽出液為淡黃色混濁性液體20例，空腹穿孔18例，飽餐后穿孔6例。

治療經過：住院后，密切觀察患者生命體征、癥狀及腹部體征變化。禁食，給予持續性胃腸減壓，直到肛門排氣，腸鳴音恢復正常，腹膜炎體癥和癥狀基本消失才給予半流質飲食。在此期間，給予靜脈營養支持，同時，采用抗炎、抑酸、維持水、電解質平衡等治療手段。

結 果

本組24例患者經保守治療，臨床治愈20例，4例由于病情加重，保守治療失敗，失敗病例經過勸說，同意采用胃大部切除術后治愈。3個月～1年后復發3例，復發病例經過采用胃大部切除術后治愈。

討 論

消化性潰瘍穿孔是臨床常見急腹癥之一，本病以中老年男性多見，但是，隨著現代生活節奏的加快，人們工作壓力的增大，本病發病率有向低齡化發展的趨勢，大多數是在胃、十二指腸基礎疾病上突然發生，和胃炎、幽門螺旋桿菌感染有密切關系，有研究報道認為與機體的激素水平有關，因此，對消化性潰瘍穿孔的誘因，易感人群以及治療需要進行從新認識[1，2]。

消化性潰瘍穿孔的誘因有多種，常見的是飲食原因，如饑餓太久或突然暴飲暴食均可導致消化性潰瘍穿孔，如本組病例中，空腹穿孔18例，飽餐后穿孔6例，說明預防消化性潰瘍穿孔乃至胃腸疾病應重視飲食調節，健康、科學的飲食習慣和生活方式可以減少胃腸疾病的罹患率[3]。

以如今的診斷技術，對消化性潰瘍穿孔診斷并不是很困難的問題，結合患者病史、體格檢查以及影像學檢查大部分病例都能得到確診。需要注意的是對于年齡比較大（>60歲）的患者，由于其年高體弱，防御反應較差，表現的體征和臨床癥狀不典型，疾病的嚴重性和身體的反應有背離現象，對于此類患者，詳細的病史詢問，全面的體格檢查，腹部透視，腹部穿刺物的檢查是不可少的。

關于消化性潰瘍穿孔的鑒別診斷，主要是和急性闌尾炎進行鑒別，兩者都是普外常見的急腹癥，急性闌尾炎的疼痛特點是轉移性右下腹痛，詳細的病史詢問，體格檢查和影像學檢查有助于兩者的鑒別診斷[4]。

對于消化性潰瘍穿孔的治療，分為保守治療和手術治療，趨向于采取手術治療，目前的手術治療分為穿孔修補術、胃大部切除術兩種方法。但是，從具體實際出發，在以下的具體情況下，可以考慮保守治療：①部分中青年患者，病史較短，穿孔部位少或面積較小，腹部體征和癥狀較輕，腹腔抽出液非血性混合物。②對于部分高齡患者伴有重要器官基礎疾病，考慮到手術容易出現休克和嚴重術后并發癥，可選擇保守治療。③部分患者由于對手術不了解，出于對手術治療的焦慮和恐懼感而堅持保守治療的，可以暫先給予保守治療，在保守治療期間要注意觀察患者的生命征和腹部癥狀的變化，如果情況惡化，隨時轉入手術治療。從本組病例治療結果分析，其中的4例在保守治療過程中病情加重，故立刻轉入手術治療而痊愈，手術治療作為最后防線需要時刻牢記。在本組病例中，經過隨訪，有3例3個月～1年不等時間內復發，該3例患者后來經過胃大部切除術而痊愈，這也提醒我們在進行保守治療時，要考慮到近期或遠期復發甚至癌變的可能性[5]，保守治療需要嚴格的指征，否則，出現復發或需要中轉手術，會讓病人承擔不必要的醫療費用和痛苦。在本組的治療中，考慮到潰瘍病與幽門螺旋桿菌感染有關，保守治療中給予了正規的內科抗酸治療，有助于治療患者原來的潰瘍疾病。

保守治療消化性潰瘍穿孔在上述的一定情況下考慮采用，但大多數情況下，還是該考慮手術治療[6]，這應該是目前普遍的看法。

參考文獻

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2 Kim JJ，Kim N，Lee BH，et al.Risk factors for development and recurrence of peptic ulcer disease[J].Korean J Gastroenterol，2010，56（4）：220-228.

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6 吳峻國.消化性潰瘍穿孔80例臨床診治探討[J].中國醫藥指南，2011，9（9）：107-108.