關節鏡治療骨關節炎46例臨床分析

摘 要 目的：探討關節鏡治療中老年性膝關節骨關節炎的治療效果。方法：應用關節鏡對46例患者進行手術診治。結果：46例患者均獲得隨訪，膝關節評分明顯提高。結論：關節鏡治療對早、中期中老年性膝關節骨關節炎具有肯定的療效。

關鍵詞 關節鏡 骨關節炎 臨床分析doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.123

膝關節骨關節炎（OA）是一種退行性疾病，大致可分為原發性骨關節炎和繼發性骨關節炎。隨著我國人口的老齡化，發病率呈逐年上升趨勢，是危害老年人健康的常見疾病之一。近年來隨著關節鏡技術的發展，微創關節鏡下手術，包括沖洗炎性關節、清理關節軟骨表面和破裂的半月板，或切除部分滑膜及造成軟組織癥狀的敏感骨贅，也成為一種有效的治療方法。2010～2012年應用關節鏡手術系統治療膝關節骨關節炎患者46例，效果滿意，現報告如下。

資料與方法

2010年3月～2012年3月收治膝關節骨關節炎患者46例，男20例，女26例；年齡38～68歲，平均53歲；左膝21例，右膝25例，其中雙膝4例。臨床上主要表現為反復膝關節疼痛及壓痛，關節腫大，同時可伴有關節摩擦音（感）或關節活動受限，出現絞鎖等癥狀。常規X線檢查，根據Kellgren和Lawrence的分級標準分級：①0級：正常；②Ⅰ級：關節邊緣骨贅；③Ⅱ級：可疑的關節間隙變窄及明顯骨贅；④Ⅲ級：較多的骨贅，關節間隙變窄明確，輕微軟骨下骨硬化及可能存在骨外形的畸形改變；⑤Ⅳ級：大量骨贅，關節間隙明顯變窄，嚴重軟骨下骨硬化及明確畸形[1]。本組Ⅰ級8例，Ⅱ級17例，Ⅲ級19例，Ⅳ級2例。

治療方法：患者取平臥位，均連續硬膜外麻醉，置止血帶，常規取髕韌帶旁內、外側手術入路。依次行關節腔內探查，一般按髕上囊、髕股間室、外側溝、內側溝、內側間室、髁間窩、外側間室順序檢查，在明確病變部位和病損性質后，進行膝關節的沖洗、祛除游離體、修剪半月板撕裂瓣，以及慎重的、最小限度的分離或磨削關節軟骨的碎片（軟骨成形）等操作。術后彈力繃帶包扎，術后48小時解除繃帶，關節穿刺抽液，注射透明質酸鈉，開始膝關節屈伸功能鍛煉，增強股四頭肌肌力，保證治療效果。

結 果

本組46例（50膝）患者均獲得6個月以上隨訪，治療結果分為4類：①療效“優”的患者，隨訪期間未出現進一步的癥狀。②療效“良好”的患者，若運動較多則有輕微的關節疼痛和腫脹癥狀。③療效“可”的患者，日常活動有不適感，且經常服用止痛藥，以改善疼痛和腫脹癥狀。④療效“差”的患者，有夜間痛。此類患者又接受其他外科治療，或膝關節活動范圍受到長期限制。治療效果，見表1。

討 論

骨關節炎又稱骨關節病，退行性變關節炎、增生性關節炎、老年性關節炎等。它是一種由于關節軟骨退行性變引起的關節疼痛和關節功能障礙（包括關節畸形）的中老年常見疾病。所說的骨刺、骨質增生、羅圈腿、頸椎病、髕骨軟化、腰椎病，比如由于腰椎間盤退行性變所引起的間盤突出都屬于骨關節炎的范疇。

中老年性骨關節炎主要改變是關節軟骨面的退行性變和繼發骨質增生，嚴重影響患者的生活質量，目前尚缺乏根治的方法，一般采用健康教育、物理治療、藥物治療以及手術治療。關節鏡手術可以有效的治療病膝，并具有創傷小、可重復、不影響日后關節置換等優點被臨床廣泛采納和應用。

關節鏡清理術是指通過關節鏡行滑膜刨削、軟骨修整、游離體摘除、骨贅咬除、半月板修整等手術清理關節內病變，使關節疼痛癥狀減輕，關節功能改善。關節鏡治療骨關節炎，以緩解關節退變過程和減輕臨床癥狀為主，因此我們提出了選擇性、有限化關節清理術治療骨關節炎。通過鏡下靜態及動態的直視下觀察，可對關節腔情況行全面了解，包括髕骨與股骨滑車的對應關系，半月板、軟骨及交叉韌帶的完整性與松緊度等。依據患膝的鏡下檢查結果結合臨床表現，以利選擇合適的治療方式。對鏡下以滑膜增生為主，臨床表現主要為關節反復腫脹積液，應側重行滑膜清理。由于增生的滑膜組織易于關節間隙反復受到擠壓，形成慢性滑膜炎，滑膜的切除應選擇在股脛關節線和髕周增生卡壓的滑膜；髕骨關節面及脛、股骨負重面的關節軟骨剝脫，軟骨與軟骨下骨分離，凡是探子可剝離者，均應予以修整清理，此是形成游離體及引起疼痛的原因之一；對以游離體為主的關節絞鎖要側重游離體的摘除，無需對滑膜做過多的清理；對以半月板損傷癥狀為主的應主要針對半月板進行處理，部分切除或次全切除，切緣刨削修整；骨贅不引起疼痛，只有在影響關節活動和可能脫落時才需切除，尤其是關節外骨贅不宜摘除。總之，治療方式應針對具體的個體情況而定，廣泛過分的清除滑膜，咬除骨贅不但不能提高療效，反而常造成關節損傷大、康復時間長、療效不理想。術前注重對癥狀和體征的詳細檢查與分析，結合術中鏡下的檢查結果，從形態學和病理學發病機制上對患膝的病因做出正確判斷，采用有針對性的術式，減小了創傷反應，使康復加快，顯著提高了優良率的比例。骨關節炎的治療目的是減輕疼痛、改善功能，延緩病情進展，而不可能從根本上改變其發展進程，要提高關節鏡的療效應選擇好適應證，同時參考患者的病變程度及對治療效果的期望值，針對患者的不同情況進行個體化治療。通過上組病例，我們認為，關節鏡治療對早、中期中老年性膝關節骨關節炎具有肯定的療效。而對于嚴重的骨關節病患者，應勸其行全膝置換，關節鏡治療療效差，不宜應用。關節鏡手術后的康復也是至關重要，應遵循個體化的方式，針對不同的手術方式，制定不同的康復計劃，這樣才能進一步提高術后的優良率。

參考文獻

1 Kellgren JH，Lawrence JS.Radiological assessment of osteoarthritis[J].Annl Rheum Dis，1957，16：494-502.