不穩定型轉子間骨折術式選擇研究

隨著我國進入老齡化社會，轉子間骨折已成為創傷骨科常見病之一。轉子間骨折，更準的應成為經轉子骨折[1]，是發生在連接大小轉子區域骨折。早期行手術治療已被廣泛接受。它可以使患者早期進行活動，減小因骨折長期臥床引發的并發癥，避免因骨折加重術前的內科疾病，提高老年人的生活質量，降低致殘率及致死率。但是在治療不穩定型轉子間骨折的內植物選擇上仍有很大的爭論。2001年6月～2009年6月收治轉子間骨折中患者86例，現將手術結果匯報如下。

資料與方法

本組轉子間骨折患者86例，納入標準：①年齡>70歲。②單側轉子間骨折。③受傷前患肢活動能力大致正常。④骨折類型AO分型A2.1～A3.3。86例患者中，女57例，男29例，年齡70～101歲，平均81歲。

研究方法：其中64例DHS內固定術，11例Gamma釘內固定，8例股骨近端LCP內固定，3例雙極人工股骨頭置換術（其中1例101歲）。以上均為非隨機性分組。

手術方法：DHS內固定術：轉子間骨折A2.1型23例，A2.2型35例，A2.3型6例，患肢固定于骨科牽引床上，以大轉子體表骨突處作為切口起點，沿大腿外側向遠端切開6～10cm，沿股外側肌間隙分離達股骨外側，選擇大轉子與股骨干的移行處為進釘點。用股骨頸干角定位器定位，并調整前傾角，C臂引導下鉆入導針并置入DHS。沖洗、負壓引流。Gamma釘內固定A2.3型6例，A3.1型2例，A3.2型3例，仰臥于骨牽引床。外展后內收內旋位復位。C臂X線機透視下見骨折端復位后采用股骨大轉子近側入路，長約5cm，鈍性分離臀中肌達股骨大粗隆頂點區域。在大粗隆頂點處用帶弧形錐狀開口器開口，位于大轉子頂點的前1/3與后2/3交界處。近端擴髓，插入髓內釘。如髓內釘可插入，則遠端不擴髓。利用鎖釘器將導針鉆入股骨頸內，透視證實位置準確后于股骨頸近端旋人拉力螺釘及防旋螺釘。同法擰入遠端鎖釘。股骨近端LCP內固定術。A2.2型2例，A2.3型6例，患者患肢固定于骨科牽引床上，以大轉子體表骨突處作為切口起點，沿大腿外側向遠端切開10～15cm，沿股外側肌間隙分離達股骨外側，選擇大轉子與股骨干的移行處為進釘點。用鎖定鋼板定位，并調整前傾角，C臂引導下鉆入3枚導針并置入股骨近端空心鎖定釘。C臂透視良好時，擰入其他鎖定螺釘。沖洗、負壓引流。雙極人工股骨頭置換術A3.2型1例，A3.31例，A2.2型1例?；颊呓扰P位，取前外側切口并向遠端延長。暴露骨折復位大、小轉子，螺釘及鋼絲臨時固定，于小轉子上1cm截骨。應用骨水泥型加長假體柄，雙極人工股股骨頭置換。沖洗、縫合，置引流管1根。

評價指標：術后早期負重行走時間，骨折愈合X線表現，髖關節功能評分（Harris評分系統）。

統計學處理：計數資料采用X2檢驗，計量資料采用方差分析。

結 果

隨訪9～16個月，隨訪率約50%。無任何1例發生圍手術期并發癥，如褥瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓形成，心肺腦并發癥等。DHS內固定發生防滑釘切割2例。平均棄拐負重約14周，內翻畸形愈合4例，其中1例因髖關節功能差行外展截骨矯正畸形。Harris評分平均82分。Gamma釘內固定發生防旋釘切割退出1例。平均棄拐負重約14周，釘尾處骨折1例，已行切開復位LCP內固定術。Harris評分約84分。股骨近端LCP內固定發生空心釘退出1例，平均棄拐負重約14周，Harris評分平均83分，雙極人工股骨頭置換內置物斷裂0例，平均棄拐負重約1周，Harris評分約87.6分。

DHS內固定、Gamma釘內固定、股骨近端LCP內固定和雙極人工股骨頭置換術相比較：DHS發生內翻畸形愈合的情況明顯，P<0.05。但去拐負重時間與髖關節功能與其他兩種內固定比較無明顯差異，P>0.05。而雙極人工股骨頭置換術得去拐負重時間與髖關節功能明顯優于其他3種內固定治療，P<0.05。

討 論

轉子間骨折是老年骨折的常見病，手術治療的優點越來越被廣大醫患所接受，因為其能有效的預防老年人長期臥床的并發癥。但對于不穩定型轉子間骨折的手術方式卻是有爭論的。其實不穩定性轉子間骨折提法欠妥，因為這種骨折不管哪一型均可在承受生理性負荷下發生移位，于是定義：在應用130°刃厚鋼板固定后髖關節不發生內翻畸形者即為穩定骨折[1]。轉子間骨折的分型有Evans分型、Kyle分型和AO分型。應用AO分型來確定是否穩定，并指導手術方式。

DHS內固定是側板系統作為治療股骨轉子間骨折的“金標準”[2]。它是根據股骨轉子間骨質的解剖特點具有動力加壓特點的一種釘板固定系統。其固定力牢靠，載負荷為體重的10倍；具有加壓和滑動雙重功能?？梢允构钦蹓K沿著滑動的股骨頸螺釘移動而嵌壓，使骨折固定更穩定。并且使骨折斷端有應力刺激而促進骨折愈合。DHS手術創傷小、定位準確、操作簡便、穩定性。DHS系統由于重建了股骨上端解剖關系及力學分布，且造成骨折斷端加壓。能達到骨折堅強內固定之目的。為早期離床、早期髖部功能鍛煉、早期下地負重建立了條件，從而大大降低了并發癥的發生率及病死率，是目前治療股骨轉子間骨折首選的內固定方法之一。特別適合用于治療老年股骨轉子間粉碎性骨折。

Gamma釘為髓內固定系統的一種與DHS比較，髓內系統較堅強，能有效的控制骨折的短縮及旋轉，抗折彎力強。它力臂短，彎矩小，滑動加壓的優點，同時還增加了防旋針，抗旋轉、抗拉、抗壓能為加強。但Gamma拉力螺釘松動較易發生，對嚴重骨質硫松的老年人謹慎使用。

股骨近端LCP鋼板在手術過程中無須精確預彎可減少手術時間，其穩定性的特點也很大程度上避免了普通鋼板對于沿骨的縱向壓力容易造成螺絲釘與鋼板再次移位的缺點?？招穆葆敿毲矣凶怨ハ到y，既不丟失估量且有很強的把持力，倒三角的分布，又增加穩定性和防旋性。螺帽擰入鋼板時產生鎖定，當承受彎曲力時所有螺釘可作為一個整體抵抗外力。同時通過與骨之間保留一定的縫隙，也不會產生鋼板與骨之間的摩擦力，進而消除了鋼板與骨重壓接觸的不良作用，極大改善了血運和骨膜的生長和恢復。但是LCP鋼板不能實現骨折端加壓。使得骨折端的穩定性較差。

骨水泥型雙極人工股骨頭假體在治療中可獲得即刻的可靠穩定，為早期下地活動及負重提供條件。骨水泥型人工股骨頭假體設計壽命一般10～15年，應該說臨床用于高齡患者是可靠的、安全的。

DHS鋼板對于A2型骨折有著獨特的優勢，符合生物力學機制，簡單易操作，經濟有效。但對于粉碎較重或骨質疏松明顯者應慎重選擇，同時注意小轉子的復位與固定。amma釘等髓內固定系統無疑是A3型骨折的首選，大轉子完整加之反轉子剪力都需髓內固定。股骨近端LCP內固定在骨質疏松明顯且粉碎重的患者中有著獨特的作用。而骨水泥型雙極人工股骨頭假體應用于高齡不穩定骨折且對康復有較高要求的患者，但應嚴格掌握適應證。當然手與患者的體質和術者熟練程度有著密切關系，本研究病例仍少，隨訪時間短，一些問題仍在研究中。

參考文獻

1 Jseph S.Marvin T.The Rationale Of Fracture Care.Spriger-Verlaag New York Inc，2005：275-278.

2 董紀元，李國宏.老年人股骨轉子間骨折圍手術期的治療分析[J].中華骨科雜志，2000，20（8）：476-479.

3 張經緯，蔣矗，張先龍，等.股骨轉子問骨折不同手術方法比較[J].中華骨科雜志，2005，25（1）：7-10.