PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的療效分析

摘 要 目的探討股骨近端髓內釘-PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的療效。方法：對50例老年股骨粗隆間骨折患者進行閉合復位PFNA內固定治療，并評估療效。所有的患者均采用閉合復位。結果：本組50例患者中，3例因腦血管意外死亡，2例失訪。其余45例術后隨訪6～26個月，總體優良率75.5%。結論：閉合復位PFNA內固定治療老年人粗隆間骨折，手術創傷小，內固定牢靠并且有效解除髖部疼痛，是一種理想的治療方法。

關鍵詞 股骨粗隆間骨折 PFNA 內固定doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.131

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底部至小粗隆水平以上部位骨折，多見于骨質疏松的老年人，手術復位并固定骨折允許患者早期活動是治療老年粗隆間骨折的首選方法。2007年2月～2009年1月收治老年股骨粗隆間骨折患者50例，均采用股骨近端防旋髓內釘PFNA治療，效果良好。

資料與方法

本組50例患者，男18例，女32例，年齡70～94歲，平均79.5歲。患者其中左側骨折22例，右側骨折28例。受傷原因日常生活活動受傷42例，機動車車禍傷8例，根據AO骨折分型：31A1 10例、31A2 28例、31A3 12例，所有骨折均為新鮮閉合骨折。手術于受傷后2～20天進行，平均8天，住院時間4～26天，1平均3.5天，3例患者在術后6個月內因腦血管意外死亡，2例失訪。其余45例術后隨訪6～26個月，平均16個月。所有患者均伴發其他系統疾病，高血壓病35例，冠心病28例，糖尿病24例，支氣管哮喘12例。

手術方法：所有患者都預防性應用抗生素及抗血栓治療。全身麻醉或腰硬聯合麻醉，將患者置于骨科牽引床上，仰臥，足支撐架固定雙足，通過會陰支柱對抗牽引。患肢伸直與軀干保持10°～15°內收。健側屈髖屈膝外展。C臂X線機監視下閉臺復位骨折，復位滿意后，于股骨大粗隆上方做約5cm縱形切口。按肌纖維方向分開臀中肌，觸及股骨大粗隆頂點。在正位透視下，沿導針將以大轉于頂點偏內側為進針點，向股骨髓腔內插入導針。正側位透視下導針完全位于髓腔內，擴髓后置入相應的PFNA主釘，主釘的打入深度以拉力螺釘凹槽中點延長線位于中下1/3股骨頸縱軸內，在瞄準桿輔助下向股骨頸內打入螺旋刀片，最后置入遠端的鎖定釘。C型臂再次透視PFNA及骨折位置合適，放置引流，逐層縫合傷口。

術后處理：所有的患者在處理原發疾病同時，靜脈應用抗生素5～7天，抗凝治療預防深靜脈血栓。術后第2天床上進行股四頭肌肉舒縮鍛煉，3～7天床上坐起，2周后部分負重功能鍛煉，X線證實骨折愈合后完全負重功能鍛煉。其中有5例患者因骨折粉碎，且復位欠佳延遲下床部分負重時間。

隨訪方法：所有患者在術后6周和12周進行隨訪，然后1年內每3個月復查1次，1年后每6個月復查1次。復查依據Harris髖關節功能評分標準：優90～100分；良80～89分；一般70～79分；差<70分。X線片檢查包括測量頸干角及螺旋刀片頭與股骨頭關節面之間的距離。

結 果

本組50例患者均行閉合復位PFNA內固定手術，手術時間42～115分，平均62分。術中出血量150～460ml，平均243ml。1例術中輸血，5例術后輸血糾正貧血，均輸濃縮紅細胞1單位。3例患者在術后6個月內因腦血管意外死亡，2例失訪。其余45例術后隨訪6～26個月，平均16個月。術后傷口均Ⅰ期愈合。術中出現大粗隆骨折7例，以后隨訪中均愈合。術后無髖內翻出現，股骨頸短縮6例，髖關節內側疼痛11例。術后復查X線片，頸干角126°～145°，平均135.4°。螺旋刀片頭與股骨頭關節面之間的距離<25mm 36例，>25mm 9例。根據Harris髖關節功能評分標準評定，優11例，良23例，可8例，差3例，總體優良率75.5%。其中Harris髖關節功能評分與骨折類型關系，見表1。

與骨折復位關系，見表2。

討 論

PFNA是2004年由AO/ASIF為治療不穩定股骨粗隆間骨折而設計的。其設計是以螺旋刀片代替近端拉力螺釘，螺旋刀片在打入過程中，填壓周圍松質骨，骨量得到保留，同時提高了刀片周圍松質骨的骨密度，固定效果增強[1]。PFNA適用于各型股骨粗隆間骨折、粗隆下骨折及合并股骨干骨折的骨質疏松患者。它的最佳適應證是老年骨質疏松的粗隆間骨折[2]。PFNA具有以下特點：①PFNA的負重軸更靠近髖關節，可將負荷直接傳導至股骨干，有更強的固定強度及力學穩定性；②PFNA螺旋刀具有成角穩定性，防止髖內翻的發生；③采用非擴髓內固定，髓內釘直徑有9、10、11、12mm可供選擇，操作更簡單，手術時間短，創傷小，出血少。

應用PFNA需注意：①術前仔細閱讀帶有刻度尺的X線片，了解骨折分型和髓腔的大小，決定釘的長短、粗細，若髓腔太小應放棄髓內固定；②正確的進針點和進針角度可直接導致近端骨折塊的傾斜移位，正確的入針點位于大粗隆頂端前1/3與2/3的交界處；③擴髓時避免用力太大，防止內外側滑動，不要使導針彎曲，主釘插入時需輕輕旋入，切忌暴力，以免造成骨折移位或醫源性骨折；④PFNA為髓內固定，術后股骨近端的負荷主要由髓內釘傳導，所以對于小粗隆骨折不需要特殊固定，避免增加創傷，增加出血量和延長手術時間；⑤由于患者骨質疏松，為獲得最佳錨合力，應保證螺旋刀片正位透視位于股骨頸中下1/3，側位位于股骨頸正中，尖端位于股骨頭下0.5～1.0cm；⑥螺旋刀片必須一次打入不能反復。股骨粗隆間骨折多屬于骨質疏松型骨折，多見于老年人，術后積極的抗骨質疏松治療能提高骨折愈合能力，縮短愈合時間，提高老年人的生活質量[3]。鮭魚降鈣素能有效抑制破骨細胞的活性，促進成骨細胞骨形成作用，改善骨鈣代謝平衡，長期應用既能降低骨折的發生率，又能促進骨折的生長，還有較明顯的鎮痛作用[4]。

總之，PFNA作為一種新型微創內固定物，閉合復位，微創置入，手術創傷小，出血少，最大限度的保存了骨量，有利于患者早期負重行走，減少并發癥，是治療老年患者股骨粗隆間骨折的理想方法。另外還需注意骨質疏松癥的綜合治療。

參考文獻

1 唐佩福，姚琦，黃鵬，等.股骨近端髓內釘-螺旋刀片治療高齡骨質疏松性股骨轉子間骨折.中華創傷骨科雜志，2007，9（7）：622-624.

2 陶然，劉璠，周振宇，等.防旋股骨近端髓內釘治療股骨轉子間骨折的初步研究[J].中華創傷骨科雜志，2009，11（2）：191-193.

3 李士春，石英杰，楊維國.老年骨質疏松致髖部骨折的綜合治療.中國骨質疏松，2008，14（9）：633-634.

4 鐘麗華.密鈣息治療骨質疏松癥的療效.實用醫學雜志，2009，25（1）：82.