肝外傷184例診治分析

摘 要 目的：探討肝外傷早期診斷與治療的方法。方法：回顧性分析采用不同手段治療的各種肝外傷的臨床資料，包括非手術(shù)治療34例（中轉(zhuǎn)手術(shù)4例），手術(shù)治療154例。結(jié)果：非手術(shù)治療組治愈30例，手術(shù)治療154例（包括中轉(zhuǎn)手術(shù)4例）治愈145例，死亡9例。總治愈率為95.1%（175/184），病死率為4.9%（9/184）。5例死于肝內(nèi)血管損傷大出血，4例死于多器官衰竭。術(shù)后并發(fā)癥有膈下感染6例，肝內(nèi)膿腫3例，腹腔積液12例，切口感染11例和腹腔膿腫3例，均治愈。結(jié)論：對Ⅰ型肝外傷可采取非手術(shù)治療，Ⅱ～Ⅳ型肝鈍性損傷，血液動力學(xué)穩(wěn)定可行非手術(shù)治療；Ⅱ～Ⅵ型肝損傷、伴腹腔大出血或其他臟器損傷者，一經(jīng)診斷應(yīng)立即手術(shù)。

關(guān)鍵詞 肝損傷 外科學(xué) 肝切除術(shù)doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.143

肝損傷是腹部損傷時常見的急腹癥，約占腹部損傷的15%～20%[1]。無論腹部閉合性或開放性創(chuàng)傷時，都極易受損而致大出血常常危及生命。隨著我國建筑、交通事業(yè)的發(fā)展及社會活動的日漸增多，創(chuàng)傷性肝破裂的發(fā)生率呈逐年上升趨勢。2001年3月～2011年11月共收治創(chuàng)傷性肝破裂患者184例。現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一般資料：本組患者男108例，女76例，年齡4～64歲，平均31歲，184例中屬延遲破裂者16例（8.7%），距受傷時間2～16小時。

致傷因素：高空墜落傷67例（36.4%），車禍61例（33.2%），撞擊傷42例（22.8%），擠壓傷9例（4.9%），刀刺傷5例（2.7%）。

伴發(fā)其他臟器損傷：184例中伴有多臟器損傷者68例（36.9%），其中腎挫裂傷腹膜后血腫34例（50%），胃腸道挫裂者傷9例（13.2%），腸系膜血管破裂13例（19.1%），脾破裂24例（35.3%），腦部損傷、肋骨骨折、血氣胸19例（27.9%），顱腦損傷5例（7.4%），脊柱（胸腰段）骨盆及四肢長管骨骨折11例（16.2%），胰腺損傷8例（11.8%），恥骨骨折伴尿道斷裂傷2例（2.9%），顏面部及口腔損傷8例（11.8%）。

臨床表現(xiàn)：右上腹疼痛105例（57.1%），疼痛伴有右肩背部放射者58例（55.2%），出現(xiàn)心慌、口渴、四肢冰冷、出冷汗等休克征象者118例（64.1%），184例患者均行診斷性腹腔穿刺，陽性173例（94%）。

肝外傷分級及治療：按照美國創(chuàng)傷外科協(xié)會（AAST），肝外傷分級標(biāo)準(zhǔn)，本組Ⅰ型38例，非手術(shù)治療34例（中轉(zhuǎn)手術(shù)4例），Ⅱ型59例，單純縫合修補(bǔ)止血；Ⅲ型49例，大網(wǎng)膜填塞加縫合止血23例，明膠海棉或止血紗布填塞加縫合止血17例，清創(chuàng)性肝臟切除9例，其中加行肝動脈結(jié)扎4例，Ⅳ型17例，均行肝葉清創(chuàng)性切除，其中加行肝動脈結(jié)扎14例，Ⅴ型13例，均行清創(chuàng)性肝葉切除加肝動脈結(jié)扎，術(shù)中死亡1例。Ⅵ型8例，術(shù)中死亡7例，其中1例術(shù)后8小時后死亡。

結(jié) 果

非手術(shù)治療34例，4例因生命體征不穩(wěn)定中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，30例患者經(jīng)非手術(shù)治療治愈，治愈率為100%。其余154例手術(shù)治療，治愈145例，治愈率為94.1%，死亡9例，死亡率為5.9%，其中8例術(shù)中死亡，1例術(shù)后8小時后死亡，均出血性休克及多器官功能衷衰謁。145例均一期手術(shù)成功，住院時間8～29天。145例中出現(xiàn)并發(fā)癥者35例，右膈下感染6例，肝內(nèi)膿腫3例，腹腔積液12例，腹腔膿腫3例，切口感染11例，采用B超引導(dǎo)下穿刺抽膿液、引流、換藥、抗炎、對癥治療后均治愈。

討 論

通過外傷史及受傷部位的詢問，生命體征及腹部檢查可為肝外傷的診斷提供重要依據(jù)，但早期診斷主要是腹腔穿剌及B超影像學(xué)檢查[2]。腹腔穿刺陽性率為90%以上[3]。本組陽性率為94%。B超檢查特異性為99%[4]，本組B超、CT的診斷率90%以上，使部分肝外傷非手術(shù)治療成為可能，其成功率92.6%～98.5%[5～7]，本組非手術(shù)治療成功率達(dá)88.2%（30/34），關(guān)鍵在于適應(yīng)證的選擇。主要適應(yīng)證為：①神志清楚，能正確配合醫(yī)生；②血液動力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分；③無腹膜炎體征或其僅限于右上腹；④B超或CT檢查確定肝損傷程度在Ⅰ～Ⅱ和/或Ⅲ級；⑤腹腔積血<250～500ml，未發(fā)現(xiàn)其他臟器合并傷。非手術(shù)治療期間應(yīng)密切觀察生命體征及腹部變化。如出現(xiàn)以下情況應(yīng)立即中轉(zhuǎn)手術(shù)[8]：需要大量輸液、輸血（800～1000ml）才能維持血液動力學(xué)穩(wěn)定，或經(jīng)上述處理后，血壓仍不穩(wěn)定，脈搏加快；動態(tài)CT或B超提示腹腔積血量在1小時內(nèi)增量超過500ml；逐漸明顯的腹膜炎體征。筆者認(rèn)為非手術(shù)治療應(yīng)作為肝外傷后并任何需急診手術(shù)的腹內(nèi)合并傷患者的首選方法，但前提是醫(yī)院必須具備嚴(yán)密觀察和立即中轉(zhuǎn)手術(shù)的條件。腹腔積血不是剖腹術(shù)的絕對指征，如指征不確切或把握不大時仍要慎重[9]。本組4例在觀察中發(fā)現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定，立即手術(shù)治療。

手術(shù)仍是本病的主要治療方法。目前對嚴(yán)重肝外傷的外科治療仍是一個難題[10]。對于整齊的刀剌傷或AAST Ⅰ～Ⅱ級，只要無大血管及膽管損傷，無論裂傷深淺，損傷單發(fā)或多發(fā)，均可采取單純縫合修補(bǔ)術(shù)。縫合時應(yīng)注意縫合深度應(yīng)和裂傷深度一致，徹底縫扎肝創(chuàng)面的血管、膽管，不留死腔，這是手術(shù)成功和減少殘腔和術(shù)后感染的關(guān)鍵[11]。對裂口較深的傷口使用帶蒂大網(wǎng)膜填塞，以減少殘腔和術(shù)后感染。對于AAST Ⅲ～Ⅳ級的肝外傷或裂傷較深、單純縫合后有死腔或滲血者，傷口很有可能有失活的肝組織及活動性出血。因此在清除損毀的肝組織后，顯露肝斷面處受損的血管及膽管，鉗夾后予以結(jié)扎或縫扎，在解除肝門阻斷，觀察3～5分確認(rèn)完全止血后，以帶蒂大網(wǎng)膜填塞縫合，不留死腔。對嚴(yán)重挫裂傷你的肝損傷病例，采取清創(chuàng)性肝切除，創(chuàng)面以帶蒂的大網(wǎng)膜覆蓋，并縫合固定，可減少術(shù)后膈下感染的機(jī)會[5]。跨越肝臟面的裂口深度在3cm以上，往往遠(yuǎn)側(cè)肝組織無血液供應(yīng)，因而術(shù)中應(yīng)將會失去活力的肝組織予以清除。本組39例行清創(chuàng)性肝切除，除膈下感染6例，膽瘺7例外，其余活動性出血者，可采用明膠海棉或紗布填塞壓迫加選擇性肝動脈結(jié)扎法止血，以盡快控制出血，挽救生命[12，13]。填塞的紗布可在術(shù)后7～15天逐漸取出，填塞紗布時，可在其周圍放置2～3根引流管，不僅能及時引流出滲出的膽汁和血性液等，而且對防止術(shù)后感染有著積極的作用。

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