胸膜纖維板剝脫術(shù)治療慢性膿胸26例療效分析

摘 要 目的：探討26例慢性肺膿腫患者的臨床表現(xiàn)、臨床檢驗(yàn)、診斷，觀察慢性膿胸患者采用胸膜纖維板剝脫術(shù)的治療效果。方法：回顧性研究分析26例慢性肺膿腫患者的全部臨床資料，根據(jù)其臨床表現(xiàn)、檢驗(yàn)及X線檢查進(jìn)行明確其診斷，選擇恰當(dāng)手術(shù)時(shí)機(jī)行胸膜纖維板剝脫術(shù)治療的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：對(duì)26例慢性肺膿患者均做出了正確診斷，手術(shù)適應(yīng)證明確，胸膜纖維板剝脫術(shù)在本組患者中的治愈率100%，術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺率0，再次復(fù)發(fā)率0，死亡率0。結(jié)論：采用胸膜纖維板剝脫術(shù)的手術(shù)方式治療慢性膿胸，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率較低。慢性肺膿腫手術(shù)治療效果理想，同時(shí)術(shù)后有效的體位引流也是治療的關(guān)鍵。對(duì)內(nèi)科治療無(wú)效的患者，早期應(yīng)用可避免肺葉切除。

關(guān)鍵詞 外科治療 慢性肺膿腫 纖維板剝脫術(shù) 體位引流doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.146

肺膿腫是感染物阻塞細(xì)支氣管引起炎性栓塞，致病菌繁殖引起肺組織化膿性炎，繼而壞死組織液化、破潰并經(jīng)支氣管部分排出，形成有氣液平的膿腔，空洞壁表面常見(jiàn)殘留壞死組織。慢性肺膿腫的發(fā)病部位右肺多于左肺，下葉多于上葉，一般單發(fā)者為多[1]。是一種常見(jiàn)的胸部感染性疾病，在慢性膿胸的外科治療中，術(shù)式的選擇直接關(guān)系著手術(shù)的成敗。近1年來(lái)收治慢性肺膿腫患者26例，采用胸膜纖維板剝脫術(shù)治療，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2010年9月～2012年1月收治慢性膿胸患者26例，男19例，女6例；年齡26～67歲，26歲1例，35～50歲17例，67歲1例；病程6～30個(gè)月。經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效后轉(zhuǎn)入病例7例。26例均有不同程度的發(fā)熱，體溫≥38.5℃ 21例。病變位于右側(cè)18例，左側(cè)8例，26例均伴有膿胸、纖維板形成，其中結(jié)核性膿胸13例、合并氣胸2例、支氣管胸膜瘺2例、部分肺葉毀損6例，病程中均有發(fā)熱、咳嗽、咳痰，痰量50～500ml，呈黃綠痰，多伴有臭味，本組均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]?？人?、咯膿痰24例，其中咯膿臭痰20例，胸痛15例，均有不同程度的出汗、乏力、食欲不振、精神欠佳等全身中毒癥狀。體征：患側(cè)胸廓塌陷、肋間隙變窄、局部呼吸音減弱或消失22例，有濕啰音17例。

治療方法：術(shù)前患者注意臥床休息，給高熱量、易消化飲食，增加營(yíng)養(yǎng)，保存足夠量液體，維持水、電解質(zhì)平衡，糾正貧血等支持治療。高熱、劇咳時(shí)給予降溫、解痙止咳等對(duì)癥治療。選用三代頭孢（如：頭孢他定、頭孢地嗪、頭孢哌酮等）、喹諾酮類(lèi)（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）.鼓勵(lì)患者咳嗽，保持呼吸道的引流通暢，從而有效地防止呼吸道吸入性感染。待患者體溫恢復(fù)正常、排痰量較少后擇期手術(shù)治療。術(shù)中根據(jù)上述不同患者情況，采用鈍銳結(jié)合方式行臟、壁層纖維板剝脫術(shù)、肺內(nèi)病灶或空洞清除術(shù)、毀損肺葉切除修補(bǔ)術(shù)、支氣管胸膜瘺修補(bǔ)及殘端閉合器閉合修補(bǔ)術(shù)、肺大泡破裂修補(bǔ)術(shù)，用甲硝唑注射液胸腔，術(shù)后檢查肺復(fù)張好、無(wú)出血、漏氣后放置胸腔閉式引流管。術(shù)后呼吸輔助呼吸，根據(jù)其呼吸功能恢復(fù)情況適時(shí)拔管，選用三代頭孢、青霉素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、甲硝唑類(lèi)藥物兩聯(lián)聯(lián)合抗炎治療，維持水鹽電解質(zhì)平衡，霧化祛痰、定時(shí)翻身拍背促進(jìn)痰液排除，同時(shí)注意體位引流排膿以促進(jìn)愈合，提高治愈率。

結(jié) 果

本組26例患者術(shù)后臨床癥狀消失，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，胸片或肺CT病灶全部吸收，或僅留少許條索狀陰影，肺復(fù)張好，臨床治愈（膿腔消除、癥狀消失、全身狀況改善）。胸膜纖維板剝脫術(shù)在本組患者中的治愈率100%，無(wú)手術(shù)死亡。術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺率0，再次復(fù)發(fā)率0，死亡率0。

討 論

慢性膿胸的治療原則是消除感染，消滅膿腔和恢復(fù)肺功能，在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，是否能有效消滅膿腔，則是治療成功與否的關(guān)鍵[3]。

胸膜纖維板剝脫術(shù)是治療慢性膿胸較理想的手術(shù)方法，此手術(shù)不僅能使肺功能得到最大的恢復(fù)，而且保持了胸廓的基本解剖形態(tài)。適用于：①血?dú)庑鼗颊哂绕涫莿?chuàng)傷性血?dú)庑刂委煵划?dāng)或者延誤治療，胸部積血或者血腫塊機(jī)化，纖維素膜形成或者纖維板形成，或形成包裹性積液，肺復(fù)張不全或肺不張；②膿胸經(jīng)內(nèi)科保守治療或胸腔閉式引流后，引流不暢仍存在膿腔，或膿腔高度纖維化；③病程超過(guò)3個(gè)月以上，肺壓縮50%以上，肺不能復(fù)張者[4]；④肺內(nèi)無(wú)空洞、無(wú)活動(dòng)性病灶、無(wú)廣泛纖維性變，肺組織能夠擴(kuò)張的慢性膿胸，以及無(wú)結(jié)核性支氣管炎、支氣管狹窄、支氣管擴(kuò)張、支氣管胸膜瘺的慢性膿胸，且手術(shù)宜在慢性膿胸早期施行。

胸膜纖維板剝脫術(shù)是一種將位于胸腔內(nèi)的包裹性膿腫剝除的手術(shù)，是將增厚的纖維板從胸壁和肺組織表面剝離下來(lái)，尤其以臟層纖維板能否完全清除最為重要，解除纖維板對(duì)肺組織的束縛和對(duì)胸壁的固定，使受到束縛的肺組織復(fù)張從而使肺的通氣功能得到恢復(fù)，胸廓的呼吸運(yùn)動(dòng)得以恢復(fù)，并且保持胸廓的正常形態(tài)。由于術(shù)中分離纖維板難度大、出血多，撕破肺表面時(shí)可造成嚴(yán)重漏氣，膿腔剝破可污染手術(shù)野，增加術(shù)后并發(fā)癥。因此應(yīng)采取以下方法：①?gòu)那锌诘睦吖谴蚕抡业叫啬ね鈱?，從胸膜外層分離纖維板。準(zhǔn)確估計(jì)膿腫位置、大小以決定分離范圍，先分離疏松出血少的部位，后分離粘連緊密、出血多的部位，有時(shí)交替進(jìn)行，邊分離、邊用干紗墊或熱紗布?jí)浩葎冸x部位，動(dòng)作要緩慢，活動(dòng)性出血點(diǎn)可電烙止血；全膿胸因體積大、操作不方便或纖維板增厚無(wú)法分離時(shí)，可用紗布?jí)|保護(hù)術(shù)野，打開(kāi)膿腔，清除內(nèi)容物，對(duì)膿腔進(jìn)行消毒，根據(jù)膿腔大小剝除或剪去膿腔壁；②臟層纖維板粘連緊密時(shí)，強(qiáng)行分離可造成肺嚴(yán)重?fù)p傷，大量出血、漏氣等。這時(shí)可在清除纖維板表面的鈣化物后，再在纖維板上多處“井”字形切開(kāi)，直達(dá)肺表面，使肺松解。結(jié)合纖維板病理組織學(xué)檢查和實(shí)踐。膿腔纖維板內(nèi)面附著的膿苔、干酪壞死物、纖維素、膿液清除干凈后，纖維板內(nèi)炎性反應(yīng)成分：如漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等術(shù)后可部分減輕或消退；帶有血運(yùn)的壁層纖維板，只要膿腔面清除干凈，完全可以作為填充材料予以保留，以便增加膿腔填充物，不必?fù)?dān)心膿胸復(fù)發(fā)[4]；③術(shù)中纖維板剝脫時(shí)一定要注意對(duì)肺的保護(hù)，這樣不僅對(duì)術(shù)后患者的肺功能的恢復(fù)，以及減少術(shù)后支氣管胸膜瘺的發(fā)生率都是必不可少的；④對(duì)于慢性膿胸的治療，積極采取胸膜纖維板剝脫的手術(shù)方式，肺內(nèi)有肺葉毀損，根據(jù)情況可以同時(shí)切除病灶或肺葉；胸膜纖維板剝脫過(guò)程中，臟、壁層纖維板要切除徹底，特別是膈肌上的纖維板力爭(zhēng)全部切除。據(jù)報(bào)道，膈肌活動(dòng)約占通氣功能的75%，膈肌面積約300cm2，活動(dòng)受限1cm2，則吸入氣量就可減少300ml，故要盡量釋放被束縛的膈肌[5]。

隨著外科技術(shù)的不斷更新發(fā)展，慢性膿胸胸膜纖維板剝脫術(shù)越來(lái)越被人們所接受，針對(duì)治療中出現(xiàn)的一些特殊情況，應(yīng)該采取積極的預(yù)防和治療措施：①由于慢性膿胸使肋骨變形及纖維板形成，并形成大量側(cè)枝循環(huán)，因此在手術(shù)剝離纖維板時(shí)會(huì)滲血多，出血量會(huì)較大（本組病例術(shù)中平均出血量約300ml左右），為預(yù)防術(shù)中患者出現(xiàn)失血性休克，故術(shù)前常規(guī)合血、備血是有必要的，術(shù)中如果患者血壓偏低，應(yīng)立即給予輸血，并暫時(shí)停止手術(shù)，等待輸血、補(bǔ)液后，血壓恢復(fù)正常方能繼續(xù)手術(shù)，術(shù)中止血要徹底，預(yù)防術(shù)后再出血或凝固性血胸；②胸腔閉式引流術(shù)是消滅殘腔，減少滲液，防止感染，促進(jìn)肺復(fù)張的重要措施，故術(shù)畢根據(jù)肺組織復(fù)張情況可放置1～2根胸腔閉式引流管，如發(fā)現(xiàn)漏氣明顯，應(yīng)放置2根胸腔引流管，針對(duì)于慢性膿胸的特殊性，拔除胸腔引流管時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)，行胸部X線片檢查確認(rèn)肺組織已復(fù)張，胸腔無(wú)明顯積液或積氣，胸腔引流管24小時(shí)引流量<20ml后方可拔除胸腔引流管。

參考文獻(xiàn)

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