老年房顫患者并發(fā)腦栓塞的臨床分析

摘 要 目的：探討老年房顫患者致腦栓塞的臨床表現(xiàn)、特點(diǎn)、預(yù)后及防治。方法：收治房顫致腦栓塞患者20例，對臨床資料進(jìn)行對比分析。采取對房顫并腦栓塞患者進(jìn)行脫水降顱壓，腦細(xì)胞保護(hù)劑，改善血液循環(huán)，抗凝，擴(kuò)血管等方案治療。結(jié)果：6例痊愈，10例好轉(zhuǎn)，無效4例，其中2例因肺部感染并大面積腦栓塞死亡，2例家屬放棄治療。結(jié)論：老年房顫患者發(fā)生腦栓塞多為活動(dòng)時(shí)急性起病，病情很快達(dá)高峰，神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷嚴(yán)重，并發(fā)癥多，預(yù)后差，應(yīng)積極預(yù)防。

關(guān)鍵詞 老年 房顫 腦栓塞 臨床分析 急性起病 積極預(yù)防doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.149

心房顫動(dòng)是臨床上常見的一種慢性心律失常疾病，心房顫動(dòng)的類型其中慢性心房顫動(dòng)較多。并且這種疾病的發(fā)病率隨著人年齡的增長慢慢增高。腦栓塞指的是各種栓子隨著血液流動(dòng)到腦動(dòng)脈導(dǎo)致血流阻塞從而腦功能受到障礙。腦栓塞發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈較多，多數(shù)情況下病來得急而且病情重，臨床上最常見的癥狀是患者失語、偏癱或者是意識產(chǎn)生障礙。腦栓塞是引起心房顫動(dòng)致殘致死的重要原因。心源性腦栓塞不僅是心臟病常見的并發(fā)癥之一，而且占栓塞性梗死的比例也較大，其中又以老年人居多。該病發(fā)生的機(jī)制多為來自心臟內(nèi)部的附壁血栓脫落后與血流一起進(jìn)入了腦動(dòng)脈，從而導(dǎo)致腦血管發(fā)生阻塞；此時(shí)，若側(cè)支的循環(huán)無法及時(shí)代償，就會(huì)使大腦出現(xiàn)栓塞性的缺血，進(jìn)而導(dǎo)致由該動(dòng)脈供血的腦組織因缺血而全部壞死，結(jié)果使局灶性的神經(jīng)功能出現(xiàn)了丟失[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道，腦卒約有15%～20%腦栓塞，其中又以心源性腦栓塞最為常見，發(fā)生于腦部的栓塞有3/4以上都是心源性的。其具有發(fā)病迅速、梗死面積大和癥狀嚴(yán)重的特點(diǎn)，一旦發(fā)病，病情會(huì)驟然達(dá)到最高峰，十分危險(xiǎn)，而且栓塞的形成會(huì)瞬間阻斷血流，使大腦的側(cè)枝循環(huán)無法產(chǎn)生足夠的代償，因此具有極高的致殘和致死率。老年房顫患者尤其是合并其他高危因素人員（例如合并高血壓病、糖尿病、高血脂）更是發(fā)生腦栓塞的高危人群，且預(yù)后差。2009～2011年收治心房顫動(dòng)并腦栓塞患者20例，對診斷和治療資料進(jìn)行回顧性分析，并報(bào)告如下。

資料與方法

2009～2011年收治腦栓塞患者20例，男16例，女14例；年齡56～78歲，平均63歲；發(fā)病到就診治療時(shí)間3～24小時(shí)，平均9例。所有病例均有心臟病伴持續(xù)性心房纖顫史或陣發(fā)性心房纖顫史，其中高血壓心臟病5例，冠心病9例，肺源性心臟病3例，風(fēng)濕性心臟病3例，16例初發(fā)腦梗死，4例再發(fā)腦梗死。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：以全國第四屆腦血管病會(huì)議所制訂的有關(guān)心源性腦栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)作為參考，即：①發(fā)病突然，神經(jīng)功能出現(xiàn)驟發(fā)性障礙，且癥狀迅速達(dá)到最高峰；②通過CT或磁MRI檢查證實(shí)的腦梗死；③通過心電圖及心電圖動(dòng)態(tài)、心臟聽診和心臟檢查證實(shí)的心臟病。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：以全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)及臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)[2]，給患者治療前、后的神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評分。可分為：①基本痊愈：神經(jīng)功能缺損的評分減少91%～96%；②顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損是的評分減少46%～90%；③進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損的評分減少18%～45%；④無效：神經(jīng)功能缺損的評分減少低于18%或加重。總有效=基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步。

方法：整理患者的臨床資料和治療記錄，并進(jìn)行回顧性分析。歸納總結(jié)心源性腦栓塞的臨床癥狀與發(fā)病機(jī)理，同時(shí)提出相應(yīng)的治療方法和建議。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：先用Microsoft Excel創(chuàng)建數(shù)據(jù)庫，然后再用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

結(jié) 果

基本治療方法：主要通過脫水和降低顱內(nèi)壓等方法去改善患者腦細(xì)胞的代謝。具體如下：首先，使用復(fù)方甘露醇或呋塞米去降低患者的顱內(nèi)壓，并給予尼莫地平、丹紅注射液、醒腦靜注射液、維生素E、乙酰谷酰胺、胞二磷膽堿等藥物保護(hù)腦細(xì)胞。其次，給予阿司匹林腸溶片等藥物抑制血小板聚集，同時(shí)用血栓通或舒血寧去改善腦部的血液循環(huán)。最后，以運(yùn)動(dòng)療法和針刺等方法進(jìn)行康復(fù)治療和恢復(fù)。

原發(fā)病類型：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病9例（45%），高血壓性心臟病5例（25%），肺源性心臟病3例（15%），心臟瓣膜病性房顫3例（15%）。

CT檢查：所選患者均行頭顱CT檢查，有10例同時(shí)行CT與MRI檢查。結(jié)果顯示，13例的栓塞位于頸內(nèi)動(dòng)脈（65%），3例在右側(cè)大腦動(dòng)脈（15%），2例在左側(cè)大腦動(dòng)脈（10%），在椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)2例（10%）。

臨床表現(xiàn)：20例患者中，活動(dòng)中發(fā)病13例（65%），安靜時(shí)發(fā)病7例（35%）。病情迅速達(dá)高峰16例（80%），逐漸加重4例（20%）。具體臨床表現(xiàn)為突然昏迷6例（30%），失語7例（35%），偏癱14例（70%），共濟(jì)失調(diào)4例（20%），頭痛、嘔吐5例（25%），大小便失禁5例（25%），假性球麻痹7例（35%），呼吸道感染3例（15%），合并心力衰竭4例（29%）以及下尿路感染1例（5%）。

臨床療效：20例患者治療后，總有效率80%，其中基本痊愈6例；顯著進(jìn)步5例；進(jìn)步5例；無效4例，其中在無效病例中，死亡2例，患者家屬放棄治療自動(dòng)出院2例。

討 論

近年來，心源性腦栓塞的發(fā)病率逐年上升。分析原因，可能與人口的老齡化有關(guān)。通過查閱相關(guān)的文獻(xiàn)，總結(jié)了易引起該病發(fā)生的因素：心房顫動(dòng)（非單純性心房顫動(dòng)）、機(jī)械性人工瓣膜、二尖瓣狹窄并心房顫動(dòng)、擴(kuò)張性心肌病、近期心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎、心房黏液瘤、病態(tài)窶房結(jié)綜合征、左心房附壁血栓和左室血栓和左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)不良等[3]。其中，非瓣膜病性的心房顫動(dòng)是心源性腦栓塞的主要誘因[4]，當(dāng)患者出現(xiàn)心房顫動(dòng)時(shí)，心房壁無規(guī)則的運(yùn)動(dòng)擾亂了心房內(nèi)血流的方向，其結(jié)果不僅造成血液流變學(xué)和動(dòng)力學(xué)異常、血小板碰撞頻繁、血流減慢和瘀滯，而且阻礙了血小板的活化，同時(shí)也損傷了心內(nèi)膜和血管內(nèi)皮細(xì)胞，最終導(dǎo)致血栓的形成。通過研究發(fā)現(xiàn)，左側(cè)大腦動(dòng)脈最易出現(xiàn)心源性的腦栓塞。本臨床分析中，13例的栓塞位于頸內(nèi)動(dòng)脈（65%），3例在右側(cè)大腦動(dòng)脈（15%），2例在左側(cè)大腦動(dòng)脈 （10%），在椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)2例（10%），和頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的解剖特點(diǎn)相一致。劉萬靈等報(bào)道心源性腦栓塞在急性期的病死率29.27%[5]，而本臨床分析的病死率10%，低于文獻(xiàn)所報(bào)道的病死率，可能是本組統(tǒng)計(jì)的病例數(shù)較少造成的。通常情況下，心源性腦栓塞與腦梗死的治療方法類似，而本次研究為加強(qiáng)對心臟疾病的治療，多采用改善患者心功能的方法。在急性發(fā)作期，若患者的意識出現(xiàn)障礙，同時(shí)伴有惡心和嘔吐，治療時(shí)，應(yīng)先以速尿、甘露醇和吡拉西坦去脫水和降低顱內(nèi)壓，再靜滴血塞通或丹紅注射液.同時(shí)用腦心通、醒腦靜和胞二磷膽堿等神經(jīng)細(xì)胞活化輔助治療，最后，使用腸溶阿司匹林和抗血小板凝集等治療。若患者的意識沒有出現(xiàn)異常，則采取常規(guī)治療的方法，即使用丹紅和血塞注射液以及擴(kuò)血管藥物等治療。由于腦栓塞愈后的復(fù)發(fā)率較高，要求患者出院后按照醫(yī)生的指導(dǎo)服用腸溶阿司匹林等抗凝或抗血小板藥物，防止血栓的發(fā)展和栓子的再次形成。筆者對我院多年來治療心源性腦梗死的經(jīng)驗(yàn)和方法進(jìn)行了總結(jié)，即通過脫水和降低顱內(nèi)壓等方法去改善患者腦細(xì)胞的代謝，臨床上取得了較好的治療效果，其總有效率80%以上，因此，值得臨床的推廣和應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

1 李紅杰，張朝民.36例心源性腦栓塞的臨床特點(diǎn)與分析.吉林醫(yī)學(xué)，2004，25（12）：17-19.

2 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)（1995）.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381-383.

3 Adams HP，Bendixen HH，Kappelle LJ，et al.Classficatlon of subtypepe of acute ischemic stroke，Definition for use in multicenter clinical trial TOAST.Trial of org 10 172 in auter stroke trealment.Stroke，1993，24：35-41.

4 趙欣，劉志華，王立志.非瓣膜性房顫并發(fā)腦栓塞的危險(xiǎn)因素分析.蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2002，22（3）：299.

5 劉萬靈，楊志.82例心源性腦栓塞臨床相關(guān)性分析.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（12）.