快速型心律失常的識別與處理

快速型心律失常伴有室內差異性傳導的室上性心動過速，特別是預激綜合征并發房室折返性心動過速（AVRT）或心房顫動（Af）時體表心電圖類似室性心動過速[1]。如何及時識別真假室速，是臨床工作中易遇的難題。為此，本文對資料較齊全的30例復雜快速型心律失常——22例預激綜合征（WPW）并發快速心律失常和8例尖端扭轉型室速（TDP）診治中的體會進行總結性分析。

資料與方法

WPW并發快速型心律失常：男11例，女11例，年齡12～70歲，平均44.5±15.7歲，其中冠心病8例，甲亢2例，其余病例心臟正常。全部病例均有1次以上心動過速發作史。心動過速發作時出現暈厥4例，心絞痛3例，心衰2例，休克5例。心電圖表現：8例有室早或房早，竇性心律及心動過速發作的心電圖表現見表1。16例AVRT中，QRS被正常者12例，QRS波增寬者4例，誤診為室速3例。除3例發生旁道同側的功能性束支阻滯、室率150～170次/分外，其室率均在200～250次/分。陣發性房顫6例，心室率均在180～230次/分。誤診為室速/室顫4例。

TDP：男3例，女5例，年齡19～86歲（平均58.3±26.3歲）。其中1例單純性胃腸炎，7例有心臟病基礎（冠心病5例，2例分別為左室后和右室側壁旁道急性心肌炎），伴Ⅲ度房室傳導阻滯3例，急性胃腸炎3例，肺炎1例。所有病例均有低血鉀（2.6～3.3mmol/L），都有反復昏厥與阿斯發作，最多1例9小時內阿斯發作28次，最頻1例平均15分鐘暈厥1次，1例于發作9小時內死亡。心電圖表現：發作前驅期①基本心率38～70次/分；②T波寬大，平坦或倒置，U波明顯，T-U融合；③Q-T（U）間期延長（0.48～0.64ms）；④室性早搏頻發時呈二、三聯律或連發二個，聯律間期長（0.52～0.64ms）。發作期①常由落在前—T（U）波上的室早所誘發，部分呈典型“短-長-短-室速”模式[2]；②QRS波增寬，形態、振幅、頻率不等，每隔3～13個逐漸沿基線上下扭轉；③室率200～250次/分；④發作時間：間斷發作，歷時2～16秒可自行緩解；⑤3例與室速、室撲、室顫或心室靜止互相轉化交替反復發作；2例開始QRS波類似室速，室撲，但頻率甚快（≥250次/分）逐漸趨向TDP。

結 果

22例預激并發快速心律失常的心電圖特征，見表1。22例預激并發快速心律失常的治療結果，見表2。

8例TDP治療結果，見表3。

討 論

診斷與鑒別診斷：AVRT發作，特別是并發Af時，可出現規則或不規則的寬大畸形QRS波，酷似室性心動過速。另外，順向型房室折返性心動過速（O-AVRT）與房室結折返性心動過速（AVN_RT）體表心電圖亦難鑒別，但若出現Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯則可排除，因為房室旁路（AP）的不應期短，不出現遞減傳導。如能見到逆行P波RP

TDP具有以下特征：①QRS波圍繞等電線扭轉，呈獨特的紡錘形；②室率>200次/分伴有R-R間期的變化；③QT間期延長。

治療：①WPW并快速心率失常的治療：一般應用具有延長AVN慢道順傳不應期作用的藥物，如西地蘭、異搏定、ATP、新福林等，并獲得了一定療效。近年來由于心臟電生理研究的進展，發現AP的特殊電生理的特性，上述藥物治療效果往往不如AVNRT。本組1例WPW并發O-AVRT靜注異搏定時引起房顫。我們對上述藥物無療效的4例O-AVRT改用ATP20mg靜注（5秒內），均在11秒～1分鐘內迅速復律，其中2例在復律時出現短暫竇性停搏1.32秒和6.08秒（間有室性早搏和逸搏），6秒后均恢復竇律。此藥的作用機理是能延長或阻斷AVN的順傳，延長或阻斷AP的逆轉，因此對AVRT及AVNRT均有效，且半衰期短，但是靜注速度要快（5秒內）、劑量要大（20mg）。②TDP的治療：無QT間期延長的PVT，與一般室速治療相同，QT間期延長的TDP應用異丙基腎上素有效，列為首選，而利多卡因療效不佳。

參考文獻

1 胡際和.假性室性陣發性心動過速2例報告[J].天津醫學，2009，7（5）：211-213.

2 Morady F，et al.Paroxysmal V Ventricular Tachycardia Diagnosis.Mod Concepts Cardiovasc.Dis，2002，51（8）：107-110.