經輸尿管鏡鈥激光加定期尿道擴張治療尿道狹窄14例臨床分析

摘 要 目的：探討經輸尿管鏡鈥激光加定期尿道擴張治療尿道狹窄的臨床療效。方法：對14例尿道狹窄患者行經輸尿管鏡鈥激光加定期尿道擴張治療。結果：本組14例患者均取得手術成功，無明顯出血、尿失禁、尿外滲等并發癥。拔除尿管后自行排尿通暢，最大尿流率均>15ml/秒。術后隨訪6～18個月，均排尿良好，無再狹窄發生。結論：經輸尿管鏡鈥激光加定期尿道擴張治療尿道狹窄療效可靠。

關鍵詞 輸尿管鏡 尿道狹窄 尿道擴張 鈥激光doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.155

尿道狹窄是泌尿外科常見疾病，目前治療方法主要有定期尿道擴張、開放手術、腔內手術。隨著腔內手術的不斷發展，腔內手術治療尿道狹窄已越來越被多數學者所認同。2008年6月～2010年6月采用尿道狹窄患者14例，均采用經輸尿管鏡鈥激光加定期尿道擴張治療，效果滿意，現報告如下。

資料與方法

本組患者14例，均為男性，年齡23～65歲，平均46歲，病程6個月～4年。尿道狹窄原因：①外傷性尿道狹窄9例，其中骨盆骨折合并尿道損傷發生狹窄5例，騎跨傷致尿道狹窄4例。②醫源性尿道狹窄3例，其中經尿道前列腺電切術后狹窄2例，尿道斷裂吻合術后狹窄1例。③炎性狹窄2例。狹窄部位：尿道前列腺部2例，膜部5例，球部4例，陰莖部2例，后尿道狹窄同時合并前尿道狹窄1例，合并假道2例，和并膀胱結石1例。狹窄長度0.3～1.8cm，術前均有不同程度的排尿困難，尿線細或不能排尿，尿流率平均6ml/L，術前均行尿道造影確診，所有患者均有尿道擴張史，效果欠佳。

治療方法：應用德國產Wolf F8/9.8硬性輸尿管鏡，美國產科醫人鈥激光機，14例均在硬膜外麻醉下采用截石位，0.9%氯化鈉液作為灌注液，直視下經尿道插入輸尿管鏡至狹窄段遠端，觀察狹窄部位及程度，有無假道，然后經輸尿管鏡工作通道置入F3輸尿管導管或斑馬導絲直至膀胱，沿導管或導絲將輸尿管鏡送入膀胱并探查膀胱，退出輸尿管鏡保留導管或導絲，重新從尿道外口置入輸尿管鏡，沿工作通道置入鈥激光光纖，明確狹窄部位后，沿輸尿管導管或斑馬導絲方向，行尿道狹窄處3、9、12點方向的多處切割，深度達瘢痕下方正常組織，宜先少后多，逐漸擴大，沿導管或導絲將不規則的瘢痕組織徹底切除，將狹窄段切至圓滑，直至輸尿管鏡通過狹窄段進入膀胱。對合并膀胱結石的患者一并行鈥激光碎石，結石擊碎后用Ellik沖洗器將其沖出。手術結束后留置F18～20尿管4～6周，行抗炎治療。尿管拔除1周內行尿道擴張1次，半年內根據排尿情況定期擴張4～6次。

結 果

本組14例患者均取得手術成功，無明顯出血、尿失禁、尿外滲等并發癥，手術時間30～75分鐘，平均50分鐘，拔除尿管后自行排尿通暢，無排尿困難、尿線細，尿流率顯著提高，最大尿流率均>15ml/秒，均無尿失禁。術后隨訪6～18個月，均排尿良好，無再狹窄發生。

討 論

尿道狹窄多見于男性，常見的致病原因：①外傷性：常見于骨盆骨折、騎跨傷；②醫源性：常見于經尿道的手術或檢查；③炎癥性：常見于淋病性尿道炎、非特異性尿道炎等。尿道狹窄目前仍是泌尿外科的治療難題之一，李琿等認為[1]，恢復尿道的連續性，解除梗阻，選擇正確處理瘢痕的方法，盡量減少手術方式對尿道的損傷是治療尿道狹窄的關鍵。目前尿道狹窄的治療方法主要有：定期尿道擴張、開放手術、腔內手術等。開放手術創傷大、療效差、并發癥多，患者術后恢復慢。隨診腔內手術的不斷發展，腔內手術成為尿道狹窄的主要治療方式，腔內手術具有安全、方便、可重復、損傷小、并發癥少、患者恢復快、療效好等優點[2]，越來越被廣泛應用。孫山鷹認為[3]，尿道狹窄選擇何種術式，主要根據尿道狹窄的長度、部位、并發癥、患者全身狀況及醫療設備而定，任何一種方法不能完全代替另一種方法。筆者認為，經輸尿管鏡鈥激光加定期尿道擴張治療尿道狹窄療效可靠，值得推廣應用。

本組患者均采用德國產Wolf F8/9.8硬性輸尿管鏡，由于其鏡體較細，可以比較容易進入狹窄段尿道而鈥激光是一種高頻脈沖式激光，具有極佳的切割性能，組織穿透深度不超過0.5mm，對周圍組織損傷較小，術后瘢痕組織形成少，這些特點使經輸尿管鏡鈥激光治療尿道狹窄具有創傷小、恢復快、療效好等優點，被認為是安全有效且創傷最小的手術方式。

經輸尿管鏡鈥激光治療尿道狹窄，應注意以下幾點：①術前常規行尿道造影，明確尿道狹窄的部位、長度及程度，詳細了解病史，既往手術史，以便于正確評估手術效果。術前及術后應加強抗炎治療，減少尿道感染，防止造成術后尿道狹窄。②輸尿管鏡操作要在直視下進行，動作要輕柔，不能盲目進境，必須有導絲或導管引導，沿尿道切除瘢痕，防止造成假道。祖雄兵等認為[4]，對于前尿道狹窄，12點處的瘢痕不宜切除過深，否則易引起尿外滲，甚至尿瘺。對于前列腺術后后尿道狹窄，手術過程中應注意不能損傷尿道外括約肌，以免引起真性尿失禁；術中注意修整創面光滑是減少術后狹窄復發的關鍵；纖維化的瘢痕組織應徹底切除，否則易增加復發機會。③術后常規留置F18～20尿管，留置時間的長短取決于尿道狹窄的部位、長度、程度及術中情況。本組患者留置尿管的時間4～6周。留置尿管的粗細對術后尿道黏膜的恢復也有一定的影響，若尿管過粗，會壓迫尿道黏膜，影響上皮生長和愈合，嚴重時可造成炎性狹窄。尿道狹窄術后半年發生再狹窄的機率較大，因此術后定期尿道擴張是防止再狹窄發生的重要措施。本組患者均在拔除尿管后1周內行尿道擴張1次，半年內根據排尿情況定期擴張4～6次，擴張次數不宜過多，以免導致尿外滲和黏膜下感染，從而加重瘢痕發生，造成尿道再狹窄。

綜上所述，經輸尿管鏡鈥激光加定期尿道擴張治療尿道狹窄具有微創、術后恢復快、并發癥少、再狹窄率低等優點，是處理尿道狹窄的有效方法。

參考文獻

1 李琿，王春暉，鐘一鳴，等.不同方式治療尿道狹窄或閉鎖的臨床觀察[J].云南醫藥，2010，31（3）：313-315.

2 Pansadoro V，Emiliozzi P.Interual uretlirotomy in the management of anterior urethral strictures：long-term followup[J].JUrol，1996，156（1）：78-79.

3 孫山鷹.輸尿管鏡下鈥激光治療尿道狹窄21例[J].中國中醫藥現代遠程教育，2010，8（16）：111.

4 祖雄兵，周旭，陳敏豐，等.經尿道鈥激光內切聯合電切除瘢痕治療尿道狹窄[J].中華男科學雜志，2010，16（7）：660-661.