早發(fā)型重度子癇前期臨床治療體會89例

摘 要 目的：探討早發(fā)型重度子癇前期臨床表現(xiàn)及治療措施，為臨床的治療提供依據(jù)，從而延長孕周。方法：根據(jù)臨床89例患者的臨床特點，總結臨床治療體會和經(jīng)驗。結果：本組89例孕婦根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)和特點進行對癥治療和護理，嚴密監(jiān)測母胎變化，使孕齡平均延長7～18天，其中有14例不理想。8例嚴重低蛋白血癥，3例血壓控制不理想，3例發(fā)生胎盤早剝，共14例及時終止妊娠（15.7%）。結論：根據(jù)孕婦不同程度的伴有常見、特有的妊娠期高血壓病癥，掌握其病發(fā)早、病情極易加重的特征，臨床要嚴密觀察孕婦各項身體指征，及時終止妊娠，以免造成對母嬰的極大危害。

關鍵詞 早發(fā)型 重度子癇前期 治療體會doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.164

在早發(fā)型重度子癇前期，孕婦容易患有妊娠高血壓病癥，如不及時控制，會導致發(fā)病時間提前，從而造成孕婦并發(fā)癥增多，圍生兒預后難度增加。嚴重影響母兒安全。本文針對89例早發(fā)型重度子癇前期患者發(fā)病特點，采取適當?shù)闹委煼椒敖K止妊娠時機，從而提高母兒生存率，改善妊娠結局。

資料與方法

2008年1月～2011年11月收治早發(fā)型重度子癇前期患者89例，按早發(fā)型子癇發(fā)病孕周分為兩組，妊娠早期20～32周47例，妊娠后期≥32周42例，主要分析早發(fā)型子癇的發(fā)病孕周臨床表現(xiàn)和治療，參考曹澤毅教授主編的《中華婦產(chǎn)科學》第一版中的診斷方法及標準，研究可使妊娠孕周延長的科學方法，避免孕婦出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，對妊娠孕周及臨床中的適應證要及時進行終止，降低小于孕齡兒的出生率，提高新生兒、胎兒的存活率。對伴有早發(fā)型子癇前期患者的病例要進行嚴格篩選，最終選擇母體未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的24～34周患者進行保守治療。在治療期間，要全過程對母胎情況進行嚴密監(jiān)控，隨時觀察母體有無嚴重并發(fā)癥情況發(fā)生。

子癇前期根據(jù)不同的癥狀和表現(xiàn)可分為5個時期：①輕度期：血壓>140/90mmHg，尿蛋白>300mg/日。癥狀：頭痛、上腹部稍有不適等。②重度期：血壓>60/110mmHg，尿蛋白2.0g/日，血肝酐>106umol/L，血小板<100×109/L，血LDH、血清ALT AST升高。癥狀：持續(xù)上腹部不適、視覺模糊、持續(xù)性頭痛等。③慢性高血壓并發(fā)子癇前期：一種情況表現(xiàn)為高血壓孕婦妊娠前20周無尿蛋白，20周后出現(xiàn)尿蛋白，并>300mg/日；另一種情況即高血壓孕婦妊娠20周前尿蛋白突然增加，血小板<100×109/L或者血壓進一步升高。④妊娠合并慢性高血壓期：在孕前；孕20周前；孕20周后首次診斷后，血壓>140/90mmHg，并持續(xù)至產(chǎn)后12周后。⑤重度子癇期：收縮壓>160mmHg或者舒張壓>110mmHg，尿蛋白>5g/日，血清肌酐升高少尿，尿<500ml/日。癥狀：抽搐、肺水腫、血小板減少、凝血功能障礙、微血管性溶血、肝細胞功能障礙（血清轉氨酶-AST、ALT升高）、癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛、視覺障礙、上腹部或右上腹部痛）、腦血管意外、胎兒生長受限或羊水過少。

方法：①常規(guī)治療方法。用鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴容的方法使患者進行充分的休息，必要時采取利尿措施，并對母胎狀態(tài)進行嚴密監(jiān)控。可用安定（或冬眠Ⅰ號）、甘露醇（心率<100次/分肺部無啰音）或速尿，心率>110～120次/分加用西地蘭進行鎮(zhèn)靜安神；硫酸鎂為最佳解痙藥物，可用25%硫酸鎂60ml加入5%葡萄糖1000ml中，以鎂離子1～2g/小時速度進行靜滴；平均動脈壓>110mmHg時，使用硝苯地平、酚妥拉明或硝酸甘油等進行藥物降壓；用低分子右旋醣酐500ml+丹參8ml靜滴，1次/日，7～10天1個療程，來改善微循環(huán)降低血黏度，以此來提高胎盤灌注量；另外，對胎兒生長發(fā)育遲緩的患者可采用葡萄糖及氨基酸治療。②保守治療方法：保守治療法分兩部分，一部分針對母體進行實時監(jiān)測，其項目包括：血壓、尿蛋白定量、24小時尿蛋白總量、肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能；另一部分是針對胎兒進行嚴格監(jiān)測，其項目包括：胎動、胎心率、無負荷試驗（NST）、超聲檢查。通過監(jiān)測情況，進行適時處理，其主要處理手段包括：使用藥物進行鎮(zhèn)靜、解痙，使患者進入休息狀態(tài)，首選硫酸鎂進行降壓，還可使用糖皮質激素，促胎肺成熟及氨基酸促胎兒生長。

終止妊娠標準：有下列情況時，必須要及時終止妊娠：孕周≥35周，出現(xiàn)重度的子癇的表現(xiàn)，舒張壓>110mmHg或收縮壓>160mmHg，尿蛋白>5g/日，血清肌酐升高、尿量減少到<500ml/日，血小板明顯減少，肺水腫，血清轉氨酶（AST、ALT）升高引起的肝細胞功能障礙，微血管性溶血，羊水過少或胎兒生長受限，頭痛、上腹部右上腹部疼痛、等癥狀提示顯著的末梢器官受累，凝血功能障礙，抽搐等。另外，對于孕周時間較短、胎兒發(fā)育尚不成熟的，病情發(fā)作之前未做過相關檢查與治療，子癇病情能得到較好控制并明顯好轉的，而且無并發(fā)癥，在制訂嚴格觀察措施情況下，可以繼續(xù)妊娠。對于病情發(fā)作24～28小時后，經(jīng)治療無明顯好轉的，特別是高齡孕婦或有家庭高血壓病史的孕婦要進行特殊觀察，一旦發(fā)現(xiàn)有上述癥狀之一，不管其孕周如何，都要立刻終止妊娠。對臨產(chǎn)或者經(jīng)過緊急治療控制病情的可以考慮引產(chǎn)，引產(chǎn)手術過程中要嚴密觀察其病情的變化。

結 果

孕齡平均延長15～22天34例（38.2%），孕齡平均延長10～15天17例（19.1%），孕齡平均延長3～10天20例（22.4%）。89例患者中其中有14例治療不理想。8例嚴重低蛋白血癥，3例血壓控制不理想，3例發(fā)生胎盤早剝，共14例（15.7%）。及時終止妊娠11例（12.3%）。4例為早產(chǎn)兒，由于胎齡較小，發(fā)育不成熟，體重僅1400g，其家屬最終決定放棄0.044%，其他71例因合理治療孕周均得以延長到34周，正常分娩，產(chǎn)后母嬰均平安健康，新生兒體重達到正常值1500～2800g。

討 論

早發(fā)型重度子癇病前期病因尚不明確，影響因素較多，免疫因素、環(huán)境、遺傳、雌激素水平等多種因素都可以導致，界限不明，因此在診治過程中要結合臨床經(jīng)驗判定。以往治療不考慮孕周胎兒等情況，征兆后即提倡終止妊娠，導致圍產(chǎn)期胎兒死亡率增加，隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展和人性化治療理念的出現(xiàn)，目前，對于早發(fā)型重度子癇病前期無合并癥出現(xiàn)患者，提倡先保守治療，有嚴重并發(fā)癥者積極終止妊娠治療。

治療過程中要嚴密監(jiān)護母親重要臟器功能。注意孕婦在治療過程中的不良反應，如出現(xiàn)消化系統(tǒng)并發(fā)癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、肺水腫和急性心功能不全、低蛋白血癥伴胸腹水、急性腎功能衰竭、DIC發(fā)生。當孕婦出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時，要和家屬溝通及時終止妊娠，不宜繼續(xù)期待治療。

通過對臨床89例孕婦的觀察和治療，對孕周>24周的早發(fā)型子癇前期患者可在孕婦病情相對穩(wěn)定的情況下，臨床指證在輕度的時候采取保守期待治療，提高胎兒的肺成熟，通過降壓、解痙、鎮(zhèn)靜、利尿、抗凝等治療，延遲孕周，能顯著提高新生兒成活率，降低圍生兒并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。治療過程中嚴密監(jiān)護孕婦及胎兒情況，一旦出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，胎兒窘迫等圍生兒并發(fā)癥，應適時終止妊娠。對早發(fā)型子癇前期疾病防范和監(jiān)控，可以延遲疾病尤其是重度發(fā)病孕周，適時延長孕周和降低危害程度。

經(jīng)過多年臨床治療經(jīng)驗，對于治療早發(fā)型子癇前期最行之有效的方案，就是要平衡期待治療對母兒的危險，與需要立即終止妊娠引起早產(chǎn)因此危害到新生兒健康的關系。因此，罹患早發(fā)型子癇前期的患者，不應過早失去治療信心。只要嚴格掌握適應證，對母兒發(fā)生并發(fā)癥的風險及胎兒出生的存活能力進行充分評估，通過科學的治療方法，把握好終止妊娠的最佳時機，采取有效的治療方式、制訂可行的治療方案，進行早期治療其效果也是非常明顯的。

參考文獻

1 廖麗君，賀晶.早發(fā)型重度子癇前期的治療進展[J].國外醫(yī)學·婦產(chǎn)科學分冊，2007，34（2）：140-141.

2 凌婉華，林建華.早發(fā)型重度子癇前期治療方案的選擇[J].上海交通大學學報：醫(yī)學版，2008，28（3）：336-338.