兇險性前置胎盤29例臨床分析

摘 要 目的：探討兇險性前置胎盤患者術中有效止血措施。方法：胎兒娩出后，立即予縮宮素20U及卡前列素氨丁三醇250μg宮體注射。如胎盤剝離面有活動性出血用1-0號可吸收線8字縫扎止血，出血多者同時結扎子宮動脈上行支，必要時重復宮體注射卡前列素氨丁三醇。結果：29例兇險性前置胎盤患者，無1例死亡，全部存活。結論：卡前列素氨丁三醇聯合1-0號可吸收線8字縫扎止血活動性出血部位，出血多者同時結扎子宮動脈上行支可減少兇險性前置胎盤患者產后出血發生率，減少出血量，提高患者生存質量。

關鍵詞 兇險性前置胎盤 胎盤植入 卡前列素氨丁三醇 子宮動脈上行支doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.167

前置胎盤發生率國外報道0.5%，國內報道0.24%～1.57%[1]。而隨著剖宮產率的升高，兇險性前置胎盤發病率也不斷增加。兇險性前置胎盤是指既往有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入。兇險性前置胎盤由Chattopadbyay等首次提出[2]，其中有38.2%發生胎盤植入。2010年7月～2012年6月我院分娩18900余人，其中兇險性前置胎盤29例，術中采用有效止血方法，無1例孕產婦死亡，5例因伴胎盤穿透性植入行子宮全切術，其中1例穿透膀胱同時行膀胱修補術。現回顧分析如下。

資料與方法

2010年7月～2012年6月收治兇險型前置胎盤患者29例，年齡23～42歲，平均33.7歲，其中1次剖宮產史5例，2次剖宮產史16例，3次剖宮產史8例。

術前討論與術前準備：術前充分與患者及家屬溝通，告知手術麻醉風險及術中術后意外，做好子宮切除的心理準備。產科醫生進行充分術前討論，明確胎盤和子宮瘢痕的關系，胎方位，設計子宮切開位置應盡量避開胎盤，可選擇體部剖宮產，迅速取出胎兒，減少胎兒失血。術前建立至少兩路靜脈通路，要有良好麻醉配合。術前根據患者血色素充分備血，手術有產科經驗豐富高年資醫師實施，要組織搶救小組待命。

術中處理：胎兒娩出后，立即予縮宮素20U及卡前列素氨丁三醇250μg宮體注射，剝離胎盤注意胎盤殘留及胎盤植入。術中如發現完全性胎盤植入，則不能強行剝離胎盤，迅速縫合子宮切口，與患者及家屬再次溝通，及時切除子宮。胎盤部分植入可行楔形切除后再縫合子宮。如胎盤能剝離者，剝離面有活動性出血用1-0號可吸收線8字縫扎止血，出血多者同時結扎子宮動脈上行支，可重復宮體注射卡前列素氨丁三醇，每天最大劑量不超過2mg。如果各種保守治療不能有效控制出血，危及患者生命，要果斷迅速切除子宮。

結 果

29例兇險性前置胎盤患者，無1例死亡，全部存活。其中3例因穿透性胎盤植入行子宮全切術，1例穿透膀胱肌層黏膜層行子宮全切術并請泌尿外科醫師行膀胱破裂修補術。26例保留子宮者產后出血量2656±312.5ml，產后出血率61.54%。

討 論

兇險性前置胎盤發生的原因可能為剖宮產后子宮瘢痕處內膜局部有退行性變，再次受孕后底蛻膜發育不良、血供減少、胎盤代償性面積擴大，前置胎盤發生率增高。隨著剖宮產次數的增加，子宮切口瘢痕形成和內膜損傷加重，前置胎盤和胎盤植入的發生率相應增加。嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率是預防兇險性前置胎盤的關鍵。

29例兇險性前置胎盤患者，除其中3例因穿透性胎盤植入行子宮全切術外，其余26例均在胎兒娩出后立即予縮宮素20U及卡前列素氨丁三醇250μg宮體注射，取得了較好的加強宮縮減少出血的效果。縮宮素是常用的促進子宮收縮的藥物，但半衰期短，在體內很快滅活，而且子宮對縮宮素的敏感性有個體差異，單用縮宮素促進子宮收縮部分產婦效果不佳。卡前列素氨丁三醇是前列腺素F2a的（15S）-15-甲基衍生物的氨丁三醇鹽溶液，屬于PGF2的衍生物[3]。止血機制主要是通過使細胞內鈣離子濃度增加，增強子宮平滑肌的收縮力，還可通過抑制腺苷酸環化酶，阻斷cAMP的形成，從而使肌漿網膜蛋白與鈣離子結合減少，使胞漿鈣離子濃度增加，進入肌細胞內的鈣離子與肌動蛋白、肌球蛋白結合，引起子宮收縮，對子宮壁上的血管有壓迫止血的作用；同時卡前列素氨丁三醇也能夠直接刺激縫隙連接形成，誘發平滑肌收縮。卡前列素氨丁三醇半衰期較長，生物活性強，注射后吸收入血液循環速度快，對妊娠子宮平滑肌有強而持久的收縮作用，子宮肌肉收縮可在胎盤附著部位發揮止血作用，尤其是子宮下段，從而實現迅速止血的目的。

除3例穿透性胎盤植入外，其他26例胎盤剝離面有活動性出血者用1-0號可吸收線8字縫扎止血，出血多者同時結扎子宮動脈上行支。子宮下段肌層組織菲薄，收縮力差，活動性出血者用1-0號可吸收線8字縫扎止血可取得較好效果。子宮血供主要來源于子宮動脈上行支，結扎子宮動脈上行支可達到止血目的，不破壞毛細血管網，使子宮可以通過其他交通支獲得血供，而子宮的側枝循環約在1小時左右建立，此時出血部位已形成牢固血栓持續止血，不致使子宮缺血壞死。結扎子宮動脈上行支，操作簡單、時間短、止血迅速可靠、損傷小、恢復快，同時具有能保留子宮及無明顯并發癥等優點。

總之，卡前列素氨丁三醇聯合1-0號可吸收線8字縫扎止血活動性出血部位，同時結扎子宮動脈上行支可減少兇險性前置胎盤患者產后出血發生率，減少出血量，值得臨床進一步推廣應用。但卡前列素氨丁三醇有使血壓升高的不良反應，往往掩蓋術中緩慢出血而致血容量不足的病情，因此，術中要注意監測血容量變化，及時補足血容量。補充血液容量是維持循環穩定的基礎條件[4]。只有血容量充足才能保護重要臟器的組織灌流，才能提高患者搶救成功率及提高患者生存質量。

參考文獻

1 樂杰.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2008：116-119.

2 Chattopadhyay S K，Khariff H，Sherbeen MM.Placenta previa and allret after previous cesarean section[J].J Obstet Gynecol Reprod Bid，1993，152（52）：151-156.

3 蘇莉.欣母沛應用于前置胎盤剖宮產術中的療效觀察.中國醫藥，2007，2（9）：568-569.

4 韓傳寶，劉華錢，燕寧，等.欣母沛減少剖宮產術中出血的觀察.中國婦幼保健，2008，23：477-478.