汗出與桂枝湯

桂枝湯為《傷寒論》開篇第一方，是方“為群方之魁，乃滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方”（柯韻伯）。不僅可治療外感表證之發(fā)熱汗出，而且還是治療雜病營衛(wèi)不和之自汗出的良方。近年來，學(xué)術(shù)界圍繞汗出與運(yùn)用桂枝湯之間的關(guān)系，不斷有爭鳴出現(xiàn)。特別就桂枝湯是發(fā)汗劑還是止汗劑、桂枝湯可否治發(fā)熱無汗等更是眾說紛紜，仁者見仁，智者見智。本文就此談點(diǎn)不成熟看法。

發(fā)汗與桂枝湯

汗法是《傷寒論》中的主要治療方法。《素問·陰陽應(yīng)象大論》謂“其在皮者，汗而發(fā)之”，這是汗法總的治則：《素問·陰陽別論》又說“陽加于陰謂之汗”，《靈樞·決氣篇》說“汗出溱溱是謂津”，可見汗液是陽氣蒸騰陰津而來。《傷寒論》正是根據(jù)這些理論，創(chuàng)立了以麻黃湯、桂枝湯為代表的治療太陽表證的發(fā)汗解表方法，并強(qiáng)調(diào)治療過程中的溫覆，飲曖水等輔助方法。麻黃湯為發(fā)汗之峻劑、重劑，桂枝湯為發(fā)汗之緩劑、輕劑，兩方用治太陽傷寒及中風(fēng)。既對(duì)立又統(tǒng)一，既互斥又互補(bǔ)，缺一不可。沒有了桂枝湯的汗法將是不完整、不科學(xué)的汗法。然而，將桂枝湯列為汗法卻也引發(fā)了幾個(gè)疑點(diǎn)：①桂枝湯所治太陽中風(fēng)表虛證，以發(fā)熱汗出為特點(diǎn)，既然“汗出”，為何又用發(fā)汗劑；②雖然桂枝辛溫發(fā)汗，但桂枝湯中桂枝、芍藥配伍，辛散酸斂，相互制約，很難發(fā)揮其發(fā)汗解表之力；③解肌與發(fā)汗不同，桂枝湯為解肌劑而非發(fā)汗劑；④桂枝湯作用甚廣，除發(fā)汗解肌外，尚有和營衛(wèi)、調(diào)陰陽、和氣血、通血脈之功，“外證得之為解肌和營衛(wèi)，內(nèi)證得之為化氣和陰陽”，將其囿于汗劑將束其所用。故有人建議將其歸于和劑范圍。

但是，桂枝湯為發(fā)汗劑，這在《傷寒論》中多次提到。如第53條：“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以營行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈。宜桂枝湯。”第54條：“病人臟無他病，時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯”。第57條：“傷寒發(fā)熱已解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。”第56條：“傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗。若頭痛者，必衄，宜桂枝湯。”第42條：“太陽病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯。”這么多的“當(dāng)以汗解”、“當(dāng)須發(fā)汗”、“可更發(fā)汗”、“復(fù)發(fā)其汗”等警句，足以證明桂枝湯為發(fā)汗劑。還有，桂枝湯用于發(fā)汗解表，并不僅限于太陽中風(fēng)，甚至陽明病、太陽病等均可用。之如第234條：“陽明病，脈遲汗出多，微惡寒者，表未解也。可發(fā)汗，宜桂枝湯。”第240條：“病人煩熱，汗出則解；又如瘧狀，日哺所發(fā)熱者，屬陽明也。脈實(shí)者，宜下之；脈浮虛者，宜發(fā)汗。下之與大承氣湯，發(fā)汗宜桂枝湯。”第276條：“太陽病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。”第372條：“下利，腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯”。說明在六病之中，只要表證仍在，都可應(yīng)用汗法治療，只是在掌握發(fā)汗解表的方法和劑量上，宜緩不宜峻，宜輕不宜重。而這些都不是麻黃湯類發(fā)汗劑所適應(yīng)的，只能用桂枝湯發(fā)汗解肌。

桂枝湯是發(fā)汗劑。發(fā)汗的目的是祛除表邪。桂枝湯不僅能夠發(fā)汗解表，尚能透邪達(dá)表而宣通腠理毛竅，使氣血通暢，營衛(wèi)和調(diào)。這就是所謂的“桂枝本為解肌”。發(fā)汗的過程也就是“解肌”及使?fàn)I衛(wèi)和調(diào)的過程。把“發(fā)汗”、“解肌”、“調(diào)和營衛(wèi)”幾個(gè)概念明顯區(qū)分開來，并進(jìn)行刻意解釋，只能使概念更加混淆，是非常不可取的。在桂枝湯中發(fā)汗解肌、調(diào)和營衛(wèi)是一體的，不可強(qiáng)分。桂枝湯中桂枝配伍芍藥動(dòng)靜結(jié)合，散中寓收，泄中有補(bǔ)，既能微發(fā)汗以散風(fēng)邪，又能調(diào)營衛(wèi)以通氣血。芍藥在這里是制桂枝辛散之性，同時(shí)針對(duì)營陰不足而充足汗源，并非取其“斂汗”之功。其他如生姜佐桂芍以解表，姜棗配桂芍以和營，甘草補(bǔ)中益氣，皆為輔藥。正是由于桂枝湯能內(nèi)能外、能散能收、能氣能血的這些作用，使其臨床應(yīng)用甚廣，所謂“外證得之為解肌和營衛(wèi)，內(nèi)證得之為化氣調(diào)陰陽”。但如據(jù)此而將桂枝湯列入“和劑”范疇，似為不妥。因?yàn)橹嗅t(yī)的八法十劑，均以調(diào)和陰陽為宗旨，如此分類未免太籠統(tǒng)。

自汗與桂枝湯

桂枝湯有解肌發(fā)汗，調(diào)和營衛(wèi)之功，不僅可治太陽中風(fēng)“營弱衛(wèi)強(qiáng)”之發(fā)熱汗出，而對(duì)雜病范疇的自汗亦有良效。第53條：“病常自汗出者，此為榮氣和，營氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，營衛(wèi)和則愈”。營行脈中，衛(wèi)行脈外，衛(wèi)在外為營之使，營在內(nèi)為衛(wèi)之守，如此謂之營衛(wèi)調(diào)和。本條主要原因?yàn)樾l(wèi)氣失調(diào)所致，即“以衛(wèi)氣不共營氣諧和故爾。”故以桂枝湯通過發(fā)汗手段調(diào)和營衛(wèi)，以達(dá)到止汗之目的。“復(fù)發(fā)其汗”，并非本證已用過汗法而再發(fā)其汗，而是因病人常自汗出，又用桂枝湯解肌發(fā)汗之意。對(duì)此，徐靈胎解釋的好，他說：“榮氣和者，言營氣不病，非調(diào)和之和……自汗與發(fā)汗迥別，自汗乃營衛(wèi)相離，發(fā)汗使?fàn)I衛(wèi)相合。自汗傷正，發(fā)汗驅(qū)邪。復(fù)發(fā)者，因其自汗而更發(fā)之，則營衛(wèi)和而汗反止矣。”又如第54條：“病人臟無他病，時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。”本條“臟無他病”，故“時(shí)發(fā)熱自汗出”不可責(zé)之臟腑，而應(yīng)求諸營衛(wèi)。衛(wèi)氣不和，營陰不能內(nèi)守，為發(fā)熱自汗出所由來，故宜與桂枝湯發(fā)汗解肌，調(diào)和營衛(wèi)。此兩條皆非外邪所致，其自汗出因營衛(wèi)不和或衛(wèi)氣不和。桂枝湯治自汗出全在于調(diào)其營衛(wèi)，使?fàn)I衛(wèi)和而自汗自愈。

桂枝湯有雙向調(diào)節(jié)作用，對(duì)于太陽病，只要具備發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出、脈浮緩等特點(diǎn)，便可辨為太陽中風(fēng)，予以本方發(fā)汗解肌，調(diào)和營衛(wèi)。這種發(fā)汗是通過宣通肌腠毛竅，祛散表邪，調(diào)和營衛(wèi)。桂枝湯可以使汗出，亦可以使汗斂，其斂汗是通過發(fā)汗來完成的，借發(fā)汗以止汗，發(fā)汗也就是祛邪。以上53條、54條的自汗出證，就是通過桂枝湯的發(fā)汗解肌、調(diào)和營衛(wèi)來達(dá)到斂汗、止汗的目的。因此不能據(jù)此認(rèn)定桂枝湯為止汗劑。無汗與桂枝湯

“有汗不可用麻黃、無汗不可用桂枝”之說，是后世醫(yī)家針對(duì)麻黃湯及桂枝湯的適應(yīng)證總結(jié)出來的。因?yàn)槁辄S湯為解表發(fā)汗之峻劑，只適用于發(fā)熱、惡寒、無汗、脈浮緊的太陽傷寒證，而不可用于有汗，脈浮緩的太陽中風(fēng)證，否則有過汗傷正之虞；桂枝湯為發(fā)汗解肌之緩劑，也只適用于發(fā)熱惡風(fēng)、有汗、脈浮緩的太陽中風(fēng)證，不可用于無汗脈浮緊的太陽傷寒證，否則有助熱留邪之弊。不少人根據(jù)論中“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也，常須識(shí)此，勿令誤也”之論述，而認(rèn)定桂枝湯只可施之于汗出者，這是對(duì)傷寒經(jīng)義的曲解。要知道論中“脈浮緊，發(fā)熱汗不出”是指的太陽傷寒證，亦即麻黃湯證。麻黃湯證是不能用桂枝湯治療的。在這里，脈浮緊、發(fā)熱、無汗三個(gè)脈癥密切相關(guān)，特別是“脈浮緊”，是麻黃湯證的辨證要點(diǎn)。只有脈浮緊、發(fā)熱、無汗三個(gè)癥狀同見，才是桂枝湯的治禁。柯韻伯曾經(jīng)說過：“凡脈浮遲，浮弱者，用桂枝，浮緊浮數(shù)者用麻黃”。其論頗有見地。撇開脈象，獨(dú)取“無汗”這一癥狀作為桂枝湯的禁忌證是不妥當(dāng)?shù)模彩桥c原文精神不相符的。論中有不少條文并無“汗出”癥狀，但仍用桂枝湯治療，最典型的當(dāng)屬第276條“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”。此條沒有汗出，因?yàn)樘幉》ó?dāng)無汗，若伴見汗出多屬亡陽。王肯堂就此告誡：“須識(shí)無汗亦有用桂枝者。”

仔細(xì)分析桂枝湯的適應(yīng)證，雖然并不在于有汗，但都具備表邪未解，病情亦未生他變之特點(diǎn)，在此前提下又有脈浮弱，或浮而不緊，不論有汗無汗，都可運(yùn)用桂枝湯治療。