下肢深靜脈順行造影X線表現及臨床意義

摘 要 目的：探討下肢深靜脈順行造影在下肢靜脈曲張患者治療中的臨床意義，指導臨床選擇合理的手術治療方案。方法：回顧近期101例患者141條下肢淺靜脈曲張行下肢深靜脈順行造影，分析其X線征象。結果：X線造影發現單純性下肢淺靜脈曲張38肢，交通靜脈瓣膜關閉不全8肢，深靜脈瓣膜功能不全93肢，股淺靜脈血栓形成5肢，左側髂總靜脈受壓1例。有3例患者同時有深靜脈血栓形成伴深靜脈瓣膜功能不全。結論：下肢深靜脈順行造影是目前診斷下肢深靜脈病變最可靠的影像學方法之一，應作為下肢靜脈曲張患者術前首選的檢查方法，對下肢靜脈曲張患者診療具有重要的臨床意義。

關鍵詞 靜脈曲張 下肢深靜脈順行造影 數字胃腸機doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.211

下肢淺靜脈曲張是血管外科最常見臨床征象，其發病的原因很多，不同病因具有不同治療方法，僅靠臨床功能檢查不能真實反映病變具體情況，而下肢深靜脈順行造影可以對下肢淺靜脈曲張的病因及病變程度達到明確診斷的目的。回顧收集近期101例患者141條下肢靜脈曲張行深靜脈順行造影進行分析總結。

資料與方法

本組患者101人，男53人，女48人；年齡30～80歲，平均52.8歲；病史長短不一，最長37年。其中有40人雙下肢病變并造影；合計141肢下肢靜脈造影。臨床表現：下肢腫脹、下肢靜脈曲張、小腿足靴區色素沉著，嚴重者小腿皮膚破潰等。

造影方法：患者采取頭高足低仰臥于數字胃腸機檢查床面上，床面與水平面約30°角。于踝關節上方（也可在膝關節上方及腹股溝處加扎止血帶，其目的是防止造影劑回流過快，血管顯影不清；而后根據觀察范圍逐步松綁止血帶）扎上止血帶（目的阻斷淺靜脈回流而使造影劑通過足背靜脈網進入深靜脈使之相繼顯影；但是扎止血帶不宜過緊，以免造成脛前靜脈不顯影）。用8號頭皮針穿刺足背靜脈后適當加壓短時間內注入碘海醇造影劑60～70ml后，透視監視深靜脈顯影情況，適時攝取小腿、膝關節、大腿及髖部正側位或正位片。配合Valsalva試驗觀察造影劑反流情況，了解深靜脈瓣膜功能，同時攝髖部正位片。造影完畢注入少量生理鹽水，拔出頭皮針后壓迫止血數分鐘。

結 果

所有患者下肢深靜脈順行造影都有不同程度淺靜脈曲張征象，且淺靜脈曲張程度與臨床表現不完全成正比；而單純性大隱或小隱靜脈曲張38支，交通靜脈瓣膜關閉不全8肢，深靜脈瓣膜功能不全93肢，股淺靜脈血栓5肢，左側髂總靜脈受壓1例，且此患者伴有輕度深靜脈瓣膜功能不全表現。另有3例患者股淺靜脈血栓形成伴有深靜脈瓣膜功能不全。見表1。

討 論

病因及其分類：引起下肢靜脈曲張的原因很多，按照病因來分可以分為原發性和繼發性兩類；原發性下肢靜脈曲張多由于靜脈壁軟弱、靜脈瓣膜缺陷以及淺靜脈內壓力升高所致；前兩者多與遺傳因素有關；而后者多與后天因素有關，如長期站立、重體力勞動等；而深靜脈一般是正常的。繼發性下肢淺靜脈曲張是由深靜脈病變如深靜脈瓣膜功能不全、深靜脈血栓形成后及深靜脈受壓等所引起的合并癥。按照血液動力學改變可以分為以下3種：①以靜脈逆流為主要表現，包括原發性下肢靜脈曲張、原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全及交通支瓣膜功能不全；②以靜脈回流障礙為主要表現，包括深靜脈血栓形成及外壓性改變；③上述二者兼有。下肢深靜脈順行造影就是通過造影劑使血管顯影依據血液動力學改變情況來顯示和判斷病變部位、程度等。本組病例中，除了原發性下肢靜脈曲張以外，深靜脈瓣膜功能不全為下肢靜脈曲張的主要病因，這也符合目前大多數學者的共識。其主要機制是因為靜脈瓣具有單向開放功能，當瓣膜功能受損時，深靜脈靜脈瓣就不具有單向開放功能，血液就會受重力作用產生逆流，進而下肢深靜脈壓力增高，從而導致下肢淺靜脈曲張。

下肢深靜脈順行造影表現：本組101患者141條下肢行深靜脈順行造影，其表現除了有不同程度淺靜脈曲張表現外；主要有：①深靜脈表現無異常者即原發性下肢靜脈曲張38支，除了淺靜脈曲張，無其他異常表現；如深靜脈無增寬、狹窄，全程通暢，瓣膜影形態正常，無逆流現象。②伴有下肢深靜脈瓣膜功能關閉不全93支，主要表現為深靜脈全程通暢、明顯擴張，瓣膜影模糊或消失，其外觀失去正常的竹節狀而呈直筒狀改變，Valsalva屏氣試驗可見含有造影劑的靜脈血自瓣膜近心短向瓣膜遠側逆流。根據造影劑向遠側逆流范圍，可以將其分為5級[1]：0級無造影劑逆流向遠側泄露；Ⅰ級，有造影劑逆流，不超過大腿近端；Ⅱ級，造影劑逆流不超過膝關節平面；Ⅲ級，造影劑逆流超過膝關節平面；Ⅳ級，造影劑逆流至小腿深靜脈甚至達踝部。③伴有交通靜脈瓣膜功能關閉不全8肢，主要表現為：交通靜脈扭曲、增粗，無瓣膜顯示，而深靜脈瓣膜功能正常。④伴有下肢深靜脈血栓形成5例，主要表現為深靜脈主干內可見充盈缺損、閉塞、小靜脈再通以及側支循環形成，此征象是深靜脈血栓形成的基本表現，在深靜脈造影中，只要顯示其中一種就可診斷深靜脈血栓形成。此5例患者主要表現股淺靜脈內血栓形成部分再通及側支循環形成；其中3例伴有深靜脈逆流。⑤左側髂總靜脈受壓1例；表現為左側髂總靜脈受壓段增寬，且呈局限性橫行帶狀低密度壓跡影，其遠側段靜脈稍擴張；該患者伴有深靜脈Ⅱ級逆流。在上述血栓形成部分再通及左髂總靜脈受壓病例中出現深靜脈逆流是因為靜脈血回流受阻、靜脈壓升高、管徑增寬，開始瓣膜相對狹小，而后長期逆向血流沖擊，瓣膜撕裂、萎縮，從而導致深靜脈瓣膜功能不全產生逆流。

病因診斷及其鑒別診斷：原發性下肢靜脈曲張的診斷必須排除下列幾種疾病才能診斷：①原發性下肢深靜脈瓣膜功能關閉不全；②下肢深靜脈血栓形成后遺綜合征；③動靜脈瘺。這幾種病變在臨床上大多以下肢淺靜脈曲張為首發表現，而且在治療方法上也是截然不同，如果不能準確鑒別而盲目手術，往往會造成治療的失敗。戴樂天曾經總結了400例大隱靜脈高位結扎及剝脫術失敗病例中，有原發性股靜脈瓣膜功能不全70%，深靜脈血栓形成后遺癥25%，其他疾病5%[2]。對于動靜脈瘺一般通過臨床表現基本可以和其他幾種相鑒別，而其他幾種僅靠臨床功能檢查有時難于區分，更無法確定其病變程度及范圍等；它們雖然臨床表現有很大的相似性，但通過深靜脈造影即可明確診斷。另外，目前越來越多學者重視髂總靜脈受壓綜合征在臨床中的意義，在本組病例中就有1例為左側髂總靜脈受壓，同時伴有深靜脈瓣膜功能不全。在工作中，因為這種病因臨床相對少見，且造影劑到達髂總靜脈時濃度較低，顯影較淡，甚至難以顯影；所以有不少醫務工作者尤其是年輕醫生容易忽略髂總靜脈受壓綜合征的存在；為了減少漏診的發生，這就要求在造影過程中，要嚴格控制注藥速度和注藥量，并配合好吸氣、屏氣、利用重力作用等，尤其是對左下肢淺靜脈曲張的年輕患者要慎重，必要時需做股靜脈穿刺造影。

近年來醫學新觀點認為，下肢靜脈曲張是多種疾病所共有的臨床癥狀，雖可僅為單純性大隱靜脈曲張，但大多數與深靜脈及交通支瓣膜功能不全同時存在，或為其早期表現[3]。本組病例中，也反映了深靜脈瓣膜功能不全為下肢靜脈曲張主要病因，其次是原發性淺靜脈曲張。以往臨床上主要采用的下肢靜脈功能檢查包括：大隱靜脈瓣膜功能試驗（Trendelenburg試驗），深靜脈通暢試驗（Perthes試驗），交通靜脈瓣膜功能試驗（Pratt試驗）等；這些檢查僅能提示病變的存在，但不能真實反映病變程度和病變性質；而且這些檢查在某種程度上存在假陽性或假陰性。如本組病例中有3例深靜脈通暢試驗提示通暢，而通過造影檢查卻發現為股淺靜脈附壁血栓形成，在其周圍形成多條側支循環；即假陰性。彩超檢查可以清晰了解深靜脈病變情況及血流方向，但是它卻無法顯示交通靜脈瓣膜功能情況；而且彩超檢查血管易受周圍組織的干擾，患者不能很好配合，以及探頭也有特殊要求等缺點，使彩超檢查往往達不到理想效果。再者CTA和MRA檢查雖也可以顯示病變，但是它們存在假陽性及偽影，以及機器設備要求高、價格昂貴、后處理復雜等缺點。下肢深靜脈順行造影具有操作簡單易行、相對安全、費用少、創傷小，關鍵還能全面了解下肢靜脈系統病變性質、程度和血液動力學變化等優點，為臨床醫生制訂手術方案具有重要的指導意義；目前也是其他檢查無法替代的；應作為下肢靜脈曲張患者術前首選的檢查方法，尤其適合在基層醫院推廣。

參考文獻

1 吳在德，吳肇漢，主編.外科學.北京：人民衛生出版社，2003：641.

2 戴樂天，張培華，孫建民.下肢靜脈曲張研究的新進展.國外醫學·外科分冊，1989，2：83.

3 孫安仁.下肢靜脈曲張前深靜脈造影的臨床意義.重慶醫學，2000，29（1）：41.