酮康唑治療孢子絲菌病3例療效觀察

孢子菌病是由申克氏孢子菌所致的皮膚、皮下組織及其鄰近淋巴系統(tǒng)的慢性感染，用酮康唑治療孢子絲菌病患者3例，取得了滿意的效果。

病歷資料

例1：患者，男，46歲，農(nóng)民。因右上肢出現(xiàn)數(shù)個硬結而來就診。曾有過外傷史。患者3個月前，右上肢出現(xiàn)硬結、微癢，繼而破潰，并有滲出，曾在當?shù)卦\斷為皮膚結核，抗結核治療無效，后又用地塞米松等藥物治療無效。患者表現(xiàn)為右上肢數(shù)個圓形的結節(jié)，如指甲大，質(zhì)硬，微紅、已形成潰瘍，有少量膿液，局部皮損呈疣狀增殖，邊緣不清，突出皮膚，有壓痛。組織病理觀察：皮損有炎癥細胞浸潤，有嗜中性粒細胞、淋巴細胞、內(nèi)皮細胞增生，其外圍可有上皮樣細胞形成的結核樣結構。有大是的上皮樣細胞及巨細胞，巨細胞內(nèi)可見孢子，確診為皮膚淋巴管型孢子絲菌病。治療：每天口服酮康唑200mg，皮損處清洗后用氧化鋅油局部外用3周后病情好轉，繼續(xù)服用6周后治愈。實驗室檢查肝功及血常規(guī)均在正常范圍內(nèi)。

例2：患者，男，56歲，教師。因面部出現(xiàn)斑塊結節(jié)2個月而來就診。患者自4個月前開始，左側面部出現(xiàn)斑塊結節(jié)，初起為小結節(jié)微痛，繼而結節(jié)變紅、破潰，溢出黃色稀薄膿液。潰瘍經(jīng)久不愈，在當時治療地好轉，故來我院治療。檢查發(fā)現(xiàn)左側面部可見3處圓形的較堅硬小結節(jié)，呈條狀排列，有彈性、可移動、有壓痛、不突出皮膚，呈淡紅色，局部可破潰，有膿性分泌物，結節(jié)大小約為2.0cm×1.6cm。組織病理觀察：潰瘍呈非特異性炎癥浸潤，有嗜中性粒細胞、淋巴細胞，表皮內(nèi)有小膿瘍，真皮可有散在的炎性浸潤，有巨細胞和嗜中性粒細胞小膿腫，少許組織細胞和淋巴細胞，巨細胞內(nèi)可見大量真菌孢子，確診為皮膚固定型孢子絲菌病。治療：每天口服酮康唑200mg，外用1%克霉唑霜，2周后癥狀好轉，滲出減少，但仍能查到孢子絲菌。繼續(xù)治療2周，經(jīng)過4周治療，皮損基本消退，基本治愈，用藥后實驗檢查，肝功和血常規(guī)均在正常范圍內(nèi)。

例3：患者，女，29歲，農(nóng)民。因左下肢出現(xiàn)斑塊結節(jié)而來就診。患者自述左足為有過外傷史，4個月前，左小退出現(xiàn)數(shù)個硬結，破潰、有滲出，在當?shù)亟o予消炎、抗過敏治療無效。患者表現(xiàn)為左小腿數(shù)個圓形的小結節(jié)，較硬，移動性良好，無壓痛，與皮膚無粘連，高出皮面，表面皮膚為淡紅色，局部皮損破潰，有少量膿液。結節(jié)縱形排列，附近淋巴管變粗、變硬，呈索條狀。組織病理觀察：損害增生的表皮中可有表面內(nèi)小膿瘍，真皮可有散在的炎癥浸潤，有巨細胞及小的肉芽腫和嗜中性粒細胞小膿腫，其外圍可有上皮樣細胞形成的結核樣結構，淋巴管上的結節(jié)具有特征性浸潤損害，包括3層：中央為“化膿層”，有大量嗜中性粒細胞組成的小膿腫，且有少許組織細胞和淋巴細胞；中層為“結核樣層”，有大量的上皮樣細胞及巨細胞；最外層為“梅毒樣層”，有大量的漿細胞、淋巴細胞及纖維母細胞，確診為皮膚淋巴管型孢子絲菌病。治療：每天口服酮康唑100mg，皮損處清洗后用氧化鋅軟膏局部外用2周后，病情好轉，滲出減少，然后改用克霉唑，繼續(xù)用藥6周后，皮損基本消退，治愈。用藥后實驗室檢查，肝功能和血常規(guī)均在正常范圍內(nèi)。

討 論

孢子絲菌病偶可播散致全身，引起系統(tǒng)損害。可發(fā)生于任何年齡組，從嬰幼兒到老人，無性別差異。地理分布以溫熱帶多見。職業(yè)特點以農(nóng)民或在陰暗潮濕環(huán)境中工作及園林工作者為多。孢子絲菌病是由申克孢子絲菌引起的一種深部真菌病。此病菌廣布自然界，為一種腐木、土壤及植物的腐生菌。人和動物皆可感染此病。臨床上孢子絲菌病可分為皮膚淋巴管型、皮膚固定型、播散型及內(nèi)臟形，本病易被誤診，根據(jù)臨床表現(xiàn)不難診斷。確定診斷需依靠霉菌培養(yǎng)，直接鏡檢很少陽性。取膿汁或肉芽組織接種于葡萄糖蛋白胨瓊培養(yǎng)基上。置25℃溫箱3～5天即可生長，病理組織中找到病原菌，也可幫助診斷。應與皮膚結核、著色霉菌病及化膿感染鑒別。酮康唑是一種新的廣譜抗真菌藥物，1978年應用于臨床，用酮康唑治療孢子絲菌病獲得了顯著的效果。酮康唑為合成的咪唑二惡烷衍生物，對皮膚癬菌、酵母菌（念珠菌屬、馬拉色菌屬、球擬酵母菌屬和隱球菌屬）、雙相真菌和部分霉菌具有抑菌和殺菌活性。酮康唑對曲霉菌、申光孢子絲菌，某些暗色孢子真菌及毛霉菌較敏感。酮康唑通過抑制真菌麥角甾醇生物合成并改變細胞膜其他脂類化合物的組成發(fā)揮抗菌作用。臨床藥物學和藥物相互作用研究資料顯示，口服酮康唑2次/日，200mg/次，持續(xù)3～7天，會導致QT間期的輕微延長，在酮康唑血漿濃度達峰時（約為服藥后1～4小時），平均最大延長6～12ms，但QT間期的輕微延長不具有臨床意義。酮康唑是一種二元弱堿，酸性環(huán)境有助于溶解和吸收。與食物同服酮康唑單劑量200mg，1～2小時后，血藥濃度峰值平均可達3.5μg/ml。某些胃酸明顯降低的患者吸收可能減少。本品進入人體后，廣泛分布于各主要器官（肝、腎）和體表黏膜、腺體組織，并通過汗腺轉運到皮膚、頭皮和指（趾）甲的角質(zhì)層，不易進入腦脊液。酮康唑主要在肝臟中代謝，降解為無活性的咪唑環(huán)和哌嗪環(huán)，代謝物及原形藥主要通過糞便排泄。酮康唑適用于：①系統(tǒng)真菌感染，如系統(tǒng)性念珠菌病、副球孢子菌病、組織漿菌病、球孢子菌病和芽生菌病。②由皮膚癬菌和（或）酵母菌引起的皮膚、毛發(fā)和指（趾）甲的感染（皮膚癬病、甲癬、念珠菌性甲溝炎、花斑癬、干性糠疹、馬拉色菌毛囊炎、慢性皮膚黏膜念珠菌病等）。當局部治療無效或由于感染部位、面積及深度等因素不宜外用治療時，可有本品治療。③胃腸道酵母菌感染。④局部治療無效的慢性、復發(fā)性陰道念珠菌病。⑤尚可用于預防治療因免疫機能降低（遺傳性及由疾病或藥物引起的）而易發(fā)生機會性真菌感染的患者。酮康唑一般劑量200mg/日，1次頓服，兒童體重<20kg，每天服50mg，20～40kg，100mg/日，體重>40kg可服成人量。酮康唑對表淺和深部真菌感染包括芽生菌病很有效。在治療過程中，3例患者均未有明顯不良反應。有消除斑塊結節(jié)及明顯的消炎作用，從而達到治療目的。