多發(fā)性大動脈炎致不穩(wěn)定型心絞痛1例

病歷資料

患者，女，49歲，主因反復發(fā)作胸痛2個月入院。入院前曾于外院行冠脈造影示：L始部95%狹窄，LAD中段80%狹窄，遂在兩病變處各置入1枚支架。術后規(guī)律服用藥物，但仍反復發(fā)作心絞痛，舌下含化硝酸甘油療效差。入院后測量血壓：左上肢120/70mmHg，右上肢118/73mmHg，左下肢208/62mmHg，右下肢205/70mmHg?；炑粒?9mm/小時）輕度增快，CRP（10.5mg/L）輕度升高。復查冠脈造影示：LM近段開口支架內(nèi)增生50%，LAD中段100%支架內(nèi)再狹窄，D2近段90%狹窄。頸動脈造影示：右鎖骨下動脈開口狹窄90%，左鎖骨下動脈閉塞，雙側(cè)椎動脈閉塞。經(jīng)聯(lián)合會診后考慮為大動脈炎可能性大。建議加用激素治療。經(jīng)聯(lián)合應用激素和抗心肌缺血藥物后患者癥狀逐漸控制。遂出院維持激素治療，隨訪至今病情尚穩(wěn)定。

討 論

大動脈炎是指主動脈及其主要分支及肺動脈的慢性進行性非特異性炎性病變，以引起不同部位的狹窄或閉塞為主。本病常為多發(fā)性病變，病因迄今尚不明確，屬結(jié)締組織病范疇。目前采用的Lupi-Herrea分型法就是根據(jù)病變部位不同將大動脈炎分為4型[1]：Ⅰ型（頭臂動脈型）、Ⅱ型（胸腹主動脈型）、Ⅲ型（混合型）、Ⅳ型（兼有肺動脈型）。此例患者就屬于Ⅲ型，它兼有Ⅰ、兩種類型的特征。血沉、CRP及心電圖、心臟超聲等檢查有助于本病診斷，數(shù)字減影血管造影（DSA）仍是診斷大動脈炎的“金標準”。激素對活動期患者的治療是有效的，適應證包括發(fā)熱、疼痛、血沉快、CRP陽性等。一般自1mg/（kg·日）開始，4～6周后減量，以血沉不增快作為減量指標，每2～4周減5～10mg，減至5～10mg/日時應維持一段時間。進入穩(wěn)定期后，若因大動脈狹窄造成心腦腎及肢體相應部位缺血時，就有介入治療指征。藥物或介入治療無效時可考慮外科手術。因血管病變呈慢性進行性，故側(cè)枝循環(huán)形成較豐富，大多預后較好。

本病例提示在疾病的診斷過程中要重視病因診斷，入院后相關檢查必須充分完善。尤其是現(xiàn)在介入治療的白熱化階段，臨床醫(yī)師往往把更多的注意力放在了解決血管狹窄上而忽視了其他異常方面。全面思考問題很重要。

參考文獻

1 Lupi HE，Sanchez TG，Marcushamer J，et al.Takayasu arteritis Am Heart J，1977，93：94-103.