異位妊娠合并盆腔結核延遲診斷1例

病歷資料

患者，31歲。因不規則陰道流血10天，于2010年4月2日入院。患者平素月經規律，30天行經1次，經期4～5天，量中，無痛經，G1P1，末次月經2012年2月27日，量、色同以往。患者10天前無明顯誘因出現不規則陰道流血，量少呈點滴狀，色暗紅，伴左下腹輕微不適，無惡心、嘔吐，無頭暈、乏力，無腹瀉及肛門墜脹感，未曾治療。門診彩超提示宮腔及盆腔內少量積液。行尿妊娠試驗為弱陽性。檢查血HCG 819.20IU/L。門診以“異位妊娠”收入院。入院檢查：體溫36.8℃，血壓110/70mmHg，心肺無異常。腹平軟，無壓痛、反跳痛，移動性濁音陰性。婦科檢查：陰道內少量血跡，暗紅色，宮頸光滑，宮體前位，略大于正常。左側附件區稍增厚，無明顯壓痛，右附件未捫及異常。入院后查血常規：白細胞5.8×109/L，紅細胞3.76×1012/L，血小板195×109/L，血紅蛋白104g/L；尿常規、凝血常規、肝腎功能檢查無異常。

考慮若為宮內妊娠自然流產陰道流血時間短，故初步診斷“異位妊娠？”。因患者拒絕行后穹窿穿刺，遂行期待療法，定期檢測血HCG變化。4月6日血HCG 852IU/L，病人無明顯腹痛、腹墜，建議口服米非司酮治療，患者拒絕服用。4月10日、14日、19日測血HCG分別為525.92IU/L、390.12IU/L，274.66IU/L，104.9IU/L，陰道血性分泌物減少，斷斷續續，左下腹稍有不適。患者于5月4日突然出現發熱、頭痛、腹瀉、下腹墜脹。測體溫37.8℃，給予全身應用頭孢曲松鈉及甲硝唑治療，持續3天無好轉，體溫波動在37.6～38.3℃之間，且午后體溫高于上午。復查彩超發現盆腔左側有不規則包塊，遂轉診當地市醫院，考慮“盆腔結核”，行PPD試驗顯示強陽性，再次轉診到結核病專科治療，抗結核藥物治療1個月后，患者盆腔包塊明顯減小。持續治療9個月，患者痊愈。治療期間，月經正常。

討 論

生殖器結核多見于20～40歲婦女。常繼發于身體其他部位結核如肺結核、腸結核、腹膜結核等。生殖器結核潛伏期長，可達1～10年，多數患者在日后發現生殖器結核時，其原發病灶多已痊愈。該患者無結核病史，但體內已感染結核桿菌，在長期陰道流血后，機體免疫力降低，從而發病，形成盆腔包塊。

該患者血HCG水平低，彩超檢查不能見到孕囊，雖未行后穹窿穿刺及腹腔鏡檢查確診，但患者陰道流血持續時間長，血HCG水平明顯低于同期宮內妊娠，故考慮該患者“異位妊娠流產”可能性較大。又因長期陰道流血，患者免疫力低，繼發盆腔結核，此種情況臨床上較少見，容易延誤治療。該病例雖有延誤診斷情況，但因異位妊娠自然流產，病情輕，未行創傷性檢查，避免了結核菌的擴散，從而未造成更加嚴重的不良后果，實屬萬幸。