成功救治急性心肌梗死合并原發性冠狀動脈夾層1例

病歷資料

患者，女，41歲，因“胸痛11小時”入院。查體：T 36.8℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 156/82mmhg，頸靜脈無怒張，雙肺未聞及干濕羅音，心界不大，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。入院ECG竇性心律，急性前壁心肌梗死，心肌標志物CK 1579IU/L，CKMB 30.3ng/ml，LDH 651IU/L，Myo<21ng/ml，BNP 1218pg/ml，TPN-T 1505ng/L。入院后立即給予阿司匹林300mg頓服，肝素3000u靜推，肝素1.25萬U/50ml，2ml/小時微泵泵入，APTT維持在60～80秒，急診行PCI治療，術中行左心室及冠狀動脈選擇性造影，余造影過程行血管彩超檢查示左冠狀動脈前降支夾層，未行支架置入術，術后單用阿司匹林抗血小板治療，患者出現胸痛兩次，持續20分鐘，復查ECG無動態變化，自行緩解，加用波利維雙聯抗血小板，未再出現胸痛，第3天復查心肌標志物CKMB 3.26ng/ml，TPN-T 1513ng/L，第4天復查CKMB 1.81ng/ml，TPN-T 859ng/L，UCG符合冠心病超聲改變，EF70%。MRI心功能增強掃描左心室稍擴大，中間和心尖層面前間壁、下間壁及心尖變薄，呈略條片樣短T1信號影，以心內膜為主，運動影上述部位運動減弱。LVEF 51.1%，左心室輸出量5.92L/分，右心室輸出量3.95L/分。左心室中間及心尖層面前間壁、下間壁及心尖心肌梗死。治療后無心悸、胸悶、胸痛，好轉出院。

討 論

目前有人認為，原發性冠狀動脈夾層是由于血管的自營養血管出血至中膜外層引起的，部分患者有動脈中膜的囊性壞死改變[1，2]。本癥特點通常在冠脈造影中無冠狀動脈粥樣硬化或鈣化的造影改變是診斷中很重要一點。

受累的冠狀動脈以前降支最常見，其次是右冠狀動脈，少數發生于左主干，發生于回旋支者極少見。臨床表現與冠狀動脈粥樣硬化性心臟變相似，發病年齡較輕，常無冠心病的危險因素[3]。

診斷原發性冠狀動脈夾層需要與醫源性冠狀動脈夾層相鑒別，后者多發生在冠脈造影和冠狀動脈球囊擴張過程或冠狀動脈手術之后，此時夾層常發生在冠狀動脈主干的開口附近，部位比較局限，常為輕度夾層[4]。

本病在治療上存在矛盾。心肌梗死需要雙聯抗血小板治療，但同時存在冠狀動脈夾層破裂出血的風險。故開始謹慎起見先單用阿司匹林，但是出現胸痛發作，后來加用波利維雙聯抗血小板治療后癥狀就緩解了。推測與冠狀動脈粥樣硬化斑塊的不穩定性（易損斑塊）和病變部位痙攣（動力性狹窄）有關。

綜上所述，原發性冠狀動脈夾層臨床上比較少見，選擇性冠脈造影有比較特征性的征象，并為早期診斷本病提供了可靠的方法。因此，臨床上有心肌缺血的表現，不論其年齡大小，均應早做選擇性冠脈造影，以排除本病的可能。

參考文獻

1 孫廷魁，等.冠脈循環與臨床.上海：上海科學技術出版社，1990：21.

2 高潤霖，等.原發性冠狀動脈夾層-附1例報告.中華心血管病雜志，1990，18（2）：96-97.

3 Thayer JO，et al.Spontaneous coronary artery dissection.Ann Thorac Surg，1987，44：97.

4 Nishikawa H，et al.Primary coronary artery dissection observed at coronary angiography.Am J cardial，1988，61：645.