自發(fā)性食管破裂誤診誤治原因分析

摘 要 目的：分析自發(fā)性食管破裂誤診誤治的原因，提高臨床診斷水平。方法：收治自發(fā)性食管破裂患者25例，誤診11例，分別誤診為消化道穿孔、心絞痛、急性胰腺炎、心肌缺血等，對(duì)誤診原因進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：25例自發(fā)性食管破裂患者首診確診14例，初診準(zhǔn)確率為56%，誤診11例，誤診率為44%。誤診的11例患者分別誤診為消化道穿孔6例，心絞痛3例，急性胰腺炎1例，心肌缺血1例，11例誤診患者在初診后經(jīng)對(duì)癥治療病情無緩解后，分別經(jīng)X線胸部檢查及胸腔穿刺于首診后4～48小時(shí)確診。誤診的11例患者8例采用手術(shù)治療后痊愈，2例采用保守治療，行空腸造瘺及胸腔引流，3個(gè)月后行食管破裂口修補(bǔ)術(shù)治愈；死亡1例，死亡率為9.09%。結(jié)論：自發(fā)性食管破裂初診時(shí)誤診概率較大，應(yīng)結(jié)合病史，及早行X線胸部檢查、纖維內(nèi)鏡檢查及胸腔穿刺等，確保診斷準(zhǔn)確后再行治療，以降低誤診誤治率。

關(guān)鍵詞 自發(fā)性食管破裂 誤診 誤治 原因doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.229

自發(fā)性食管破裂的病例臨床較為少見，該病發(fā)生的原因主要是由于暴飲、暴食或大量飲酒后[1]，劇烈的嘔吐使腹壓突然增高，大量胃內(nèi)容物向食管方向涌出，胸腔內(nèi)負(fù)壓與食管內(nèi)突然增大的高壓產(chǎn)生相當(dāng)大的壓力梯度，臨床主要表現(xiàn)為胸痛、嘔吐、發(fā)熱，部分患者嘔吐物可見鮮血或伴有呼吸困難[2]。由于該病發(fā)病率低，無明顯特征，因此，極易誤診，病死率較高，為了提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，減少誤診誤治，2007年6月～2012年6月對(duì)11例食管破裂分別誤診為消化道穿孔、心絞痛、急性胰腺炎、心肌缺血等病例的資料進(jìn)行回顧性分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：2007年6月～2012年6月11例食管破裂誤診誤治患者，其中男10例，女1例，年齡26～51歲，平均36.5±10.5歲；暴飲、暴食的3例（27.27%），有飲酒史者8例（72.73%）。

臨床表現(xiàn)：本組誤診的11例患者就診時(shí)均表現(xiàn)為不同程度的胸痛、嘔吐、發(fā)熱，其中5例患者嘔吐物可見鮮血，7例伴有不同程度的呼吸困難，3例頸部皮下出現(xiàn)氣腫。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合以下幾點(diǎn)可確診為自發(fā)性食管破裂：①有暴飲、暴食或大量飲酒后劇烈嘔吐病史，同時(shí)伴胸痛，呼吸困難并呈進(jìn)行性加重；②有頸部皮下氣腫征象，X線片顯示胸部有變化較快的液氣胸；③口服美藍(lán)后胸腔穿刺胸液藍(lán)染并可抽出食物殘?jiān)⑺嵝砸后w。

誤診情況：誤診的11例患者分別誤診為消化道潰瘍穿孔6例（54.55%），心絞痛3例（27.27%），急性胰腺炎1例（9.09%），心肌缺血1例（9.09%），誤診為消化道潰瘍穿孔的患者經(jīng)纖維胃鏡檢查胃及十二指腸無穿孔，分別于接診后24～48小時(shí)行胸腔穿刺與X線片檢查確診；3例誤診為心絞痛的3例患者與1例心肌缺血的患者給予對(duì)癥治療后癥狀無緩解，于24小時(shí)后行胸腔穿刺與X線片檢查確診；誤診為急性胰腺炎的1例患者于初診后70小時(shí)經(jīng)胸腔穿刺確診。

治療方法：本組25例患者中14例確診的患者均于24小時(shí)內(nèi)行急診開胸食管破裂口修補(bǔ)及肌瓣或帶蒂胸膜包埋術(shù)，誤診的11例患者中，24～48小時(shí)確診的10例患者8例采用手術(shù)治療，行食管部分切除、左頸部食管胃吻合術(shù)治療后痊愈，2例采用保守治療，行空腸造瘺及胸腔引流，3個(gè)月后行食管破裂口修補(bǔ)術(shù)治愈；1例誤診為急性胰腺炎患者由于確診時(shí)間長，確診后已為雙側(cè)膿氣胸，經(jīng)雙側(cè)胸腔引流后終因多臟器功能衰竭死亡。死亡率為9.09%。

結(jié) 果

25例自發(fā)性食管破裂患者首診確診14例，初診準(zhǔn)確率為56%，誤診11例，誤診率為44%。確診的14例患者及時(shí)行手術(shù)治療后，所有患者均痊愈，無1例死亡病例，誤診11例患者中10例確診后及時(shí)采取有效的措施治療后痊愈，死亡1例，死亡率為9.09%。

討 論

自發(fā)性食管破裂誤診誤治原因分析：據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[3]，自發(fā)性食管破裂誤診率極高，超過70%的患者在初診時(shí)被誤診為消化道穿孔、心絞痛、急性胰腺炎、心肌缺血等，本院2007年6月～2012年6月共收治25例自發(fā)性食管破裂患者，誤診11例，誤診率為44%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的誤診率，其原因與本院醫(yī)師對(duì)自發(fā)性食管破裂疾病的認(rèn)識(shí)水平較高有關(guān)。

本病誤診的原因筆者認(rèn)為關(guān)鍵在于對(duì)本病發(fā)生的原因、臨床表現(xiàn)缺乏認(rèn)識(shí)，一是初診醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)患者的病史未進(jìn)行詳細(xì)了解，包括暴飲、暴食等均是本病的重要誘因。二是本組誤診的11例患者中6例的臨床表現(xiàn)如惡心、嘔吐、上腹疼痛等癥與急腹癥的臨床表現(xiàn)極為相似，因此被誤診為消化道潰瘍穿孔。三是本組誤診為心絞痛與心肌缺血的4例患者臨床表現(xiàn)為胸痛，并呈放射性，因此被分別誤診為心絞痛與心肌缺血。四是接診時(shí)未進(jìn)行相關(guān)的體檢和影像檢查，對(duì)檢查結(jié)果未進(jìn)行認(rèn)真分析或缺乏綜合判斷能力。嘔吐是自發(fā)性食管破裂的主要誘因，本組11例誤診患者均有嘔吐史。

自發(fā)性食管破裂的診斷方法：首先要對(duì)本病有高度的警惕性，特別是要詳細(xì)詢問病史[4]，對(duì)于有嘔吐史，并伴呼吸困難、胸痛、腹痛的患者除懷疑急腹癥、心血管疾病外，還應(yīng)考慮有本病的可能，在無法確診的情況下及時(shí)行X線胸部檢查、纖維內(nèi)鏡檢查及胸腔穿刺等相關(guān)檢查，及早確診。其次頸部皮下氣腫、腹痛、呼吸急促是自發(fā)性食管破裂特有的三聯(lián)癥，患者同時(shí)具備上述三項(xiàng)一般可確診。第三要高度警惕有合并疾病的患者，如自發(fā)性食管破裂合并消化道潰瘍穿孔，在診斷時(shí)容易診斷為消化道潰瘍穿孔而忽略主癥。第四X線檢查是本病確診的重要依據(jù)，對(duì)于疑似病例，均需要及時(shí)行X線胸部檢查，一旦檢查結(jié)果顯示頸部及下縱隔積氣、一側(cè)或雙側(cè)液氣胸，則可初步診斷為自發(fā)性食管破裂[5，6]。

自發(fā)性食管破裂的治療及轉(zhuǎn)歸：自發(fā)性食管破裂患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸與治療時(shí)間密切相關(guān)，治療越滯后，則患者死亡率越高，從本組11例誤診患者治療結(jié)果顯示，24～48小時(shí)確診的10例患者8例采用手術(shù)治療，行食管部分切除、左頸部食管胃吻合術(shù)治療后痊愈，2例采用保守治療，3個(gè)月后行食管破裂口修補(bǔ)術(shù)治愈；1例誤診為急性胰腺炎患者由于確診時(shí)間超過70小時(shí)，確診后已為雙側(cè)膿氣胸，經(jīng)雙側(cè)胸腔引流后終因多臟器功能衰竭死亡。結(jié)果提示準(zhǔn)確的診斷可確保患者得到及時(shí)的治療，提高治愈率，縮短恢復(fù)時(shí)間。

綜上所述，自發(fā)性食管破裂起病急，誤診率高，準(zhǔn)確的診斷是確保治療效果的關(guān)鍵。確診后針對(duì)患者情況選擇個(gè)性化的治療方案，及早手術(shù)是自發(fā)性食管破裂的治療原則。對(duì)不能耐受手術(shù)的患者可先行胸腔引流、抗炎、營養(yǎng)支持、等保守治療，再擇期手術(shù)，同樣可取得較好的效果。

參考文獻(xiàn)

1 袁源，王衛(wèi)東，張貴齋，等.食管破裂誤診為急性胃腸炎并急性膽囊炎[J].臨床誤診誤治，2007，20（4）：30-31.

2 梅新宇，徐美清.自發(fā)性食管破裂誤診為主動(dòng)脈夾層[J].臨床誤診誤治，2007，20（11）：27-28.

3 嚴(yán)振球，賀端清，袁延才，等.自發(fā)性食管破裂的診治體會(huì)[J].臨床軍醫(yī)雜志，2006，34（5）：619.

4 何智興，蔣佩明，劉坤，等.食管破裂14例診治分析[J].臨床誤診誤治，2010，23（3）：228-229.

5 王云杰，劉錕，程慶書，等.自發(fā)性食管破裂——急腹癥中罕見而不可忽略的鑒別診斷之一[J].中華胸心血管外科雜志，2000，16（4）：249-250.

6 張建剮，任慶鎖，劉介平，等.自發(fā)性食管破裂發(fā)病超過72小時(shí)診治體會(huì)[J].中華胸心血管外科雜志，2000，16（4）：251.