低鉀血癥靜脈泵入高濃度氯化鉀藥液滲漏致皮膚壞死植皮1例

病歷資料

患者，女，72歲，因“頭暈4小時”到某院就診，就診時血鉀3.39mmol/L，血鈉132.16mmol/L。入院診斷為頭暈原因待查、腦梗死（？）、低鉀血癥、低鈉血癥。給予吸氧、活血化瘀、營養腦細胞、對癥、支持治療，入院第二天12：00，用10%氯化鉀20ml加10氯化鈉30ml，經左手背淺靜脈穿刺，微量泵（針筒微量注射式輸液泵）泵入，速度4ml/小時，以補充鉀、鈉。自泵鉀開始至16：40，患者無異常反應，17：40護士發現患者穿刺部位皮膚發紅，患者未述疼痛等不適，17：50患者穿刺部位紅腫、瘀青，考慮液體滲漏，立即拔出穿刺針，局部按壓至不出血為止。第三天9：00，請外科醫師會診，左手背可見6cm×6cm血泡，皮膚表面稍發紫，無破潰，周圍稍腫脹，給予50%硫酸鎂濕敷患處，局部包扎每天2～3次。25天后由于左手背皮膚軟組織壞死給予清創、削痂以清除壞死組織，促進肉芽生長，便于傷口愈合，并隔日換藥1次，15天后不見好轉轉到外科住院治療，行“削痂術+取皮植皮術，左前臂帶橈動脈、橈神經皮瓣轉移術”，手術順利。術后皮瓣存活好，創口愈合良好，10天后拆線，繼續換藥治療。又10天后皮瓣及植皮存活好，手術切口愈合好，留觀幾天后出院。出院后患方向法院對某醫療機構提起訴訟，經醫學會鑒定患者現狀為左前臂帶橈動脈、神經營養皮瓣轉移術+取皮植皮術術后，皮瓣面積約9cm×4cm，皮瓣全部成活。分析醫療機構在為患者提供醫療服務過程中存在以下違反診療護理規范的事實：①泵鉀途徑不當。②泵鉀過程中發生靜脈滲漏后早期缺乏有效的處理措施。認為本病例屬于四級醫療事故，醫方承擔主要責任。最后，醫療機構敗訴、理賠。

討 論

本病例醫療機構敗訴的原因，醫學會鑒定的結果已有定論：①泵鉀途徑不當；②泵鉀過程中發生靜脈滲漏后早期缺乏有效的處理措施。”這里側重分析第①條泵鉀途徑。在《氯化鉀注射液藥品說明書》中的用法用量為靜滴（忌直接靜脈注射）；適用于嚴重低鉀血癥或不能口服者。一般用法為10%氯化鉀注射液10～15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中滴注。不良反應為靜滴濃度較高，速度較快或靜脈較細時，易刺激靜脈引起疼痛。這里說的是靜滴，并沒有經靜脈微量泵補鉀的任何內容。靜滴補鉀的濃度，教科書、藥品說明書中，不超過0.03%。經典教科書《內科學》中說明對需要限制補液量及（或）不能口服補鉀的嚴重低鉀患者，可采用精確的靜脈微量輸注泵以較高濃度的含鉀液體行深靜脈穿刺或插管微量勻速輸注[1]。這里說的是經深靜脈穿刺微量泵泵入較高濃度的含鉀液體，并不是經外周淺靜脈泵入高濃度氯化鉀。經外周淺靜脈泵入高濃度氯化鉀的法律依據及醫學依據，并不多見或幾乎沒有。10%氯化鉀、10%氯化鈉都是高濃度電解質制劑，屬于高危藥品，臨床應用時要掌握生理學、病理生理學、藥理學等相關基礎知識，學習運用循證醫學知識，參照藥品說明書、藥典、經典教材，合理用藥；避免盲從或主觀隨意性。

醫務人員在醫療活動中，必須嚴格遵守診療護理規范、常規。本病例從醫生開寫經外周淺靜脈泵鉀醫囑就是不恰當的，最終導致了患者穿刺局部皮膚壞死，植皮治療，給患者帶來身心痛苦，醫院遭受經濟損失。泵入氯化鉀必須應用中心靜脈穿刺置管術（又稱深靜脈穿刺置管術），以避免進入困難、疼痛、靜脈痙攣、血栓形成。如果要用周圍靜脈，必須是經外周靜脈（如貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）插管的中心靜脈導管（PICC）置管，以防經過周圍靜脈的高濃度氯化鉀藥液引起靜脈炎、外滲到皮下造成局部皮膚及皮下組織壞死。如果沒有或不用中心靜脈導管，不可經外周淺靜脈泵鉀，這一點應引起重視。

參考文獻

1 廖二元.鉀代謝失常.[M]//：陸再英，鐘南山.內科學.第7版.北京：人民衛生出版社，2008：822.