小兒結核性腹膜炎誤診分析

結核性腹膜炎（tuberculous peritonitis）是由結核分支桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染性疾病，它是消化系統常見病，是臨床上較為常見的慢性腹膜炎，以中青年最多見。其臨床表現以腹痛、腹脹、腹瀉常見。腹痛、腹脹、腹瀉在小兒患者中以胃腸炎最常見，而小兒結核性腹膜炎因其臨床少見，往往容易被兒科醫生忽視，且由于其臨床表現多樣，又缺乏特異性癥狀和體征，容易誤診或漏診。2003年5月～2011年6月收治小兒結核性腹膜炎患兒75例，其中有36例曾誤診，對其臨床誤診病例特點進行分析總結，旨在提高臨床醫師尤其是兒科醫師對小兒結核性腹膜炎的認識及診治水平。

臨床資料

誤診36例小兒中，男22例，女14例，年齡6～12歲，平均9歲，病程15天～6個月，其中有結核密切接觸史者18例。結核性腹膜炎的診斷依據內科學的診斷標準[1]。

臨床表現：腹疼、腹脹25例；發熱18例；食欲下降20例，乏力、盜汗12例；惡心、嘔吐15例；大便異常19例；腹部膨隆、叩診有移動性濁音17例；腹部柔韌感11例；腹部壓疼30例；有包塊9例。

輔助檢查：結素純蛋白衍化物（PPD）實驗36例均為陽性，其中23例為強陽性。X線胸片示肺部有結核病灶21例，肋膈角變鈍3例，X線胃腸鋇餐檢查發現腸粘連19例，B超檢查發現腹水26例，肝穿刺活檢免疫組化及 病理檢查確診為肝結核，進而結合臨床診斷為肝結核合并結核性腹膜炎1例，腹腔手術后大網膜活檢病理確診為結核性腹膜炎5例。

誤診疾病：誤診為胃炎11例、急性腸炎6例，慢性腸炎5例，其中2例治療中發現腹部包塊行剖腹探查術；誤診為闌尾炎7例；非結核性不完全性腸梗阻3例；膽囊炎2例，敗血癥1例；亞硝酸鹽中毒后遺癥1例。

討 論

結核性腹膜炎可見于任何年齡，以青壯年居多，其誤診率相當高，國內報告在8%～12.3%，有達34.3%[2]。在全球范圍結核性腹膜炎占全部結核病的0.1%～0.7%[3]。

小兒結核性腹膜炎較少見，我院近8年共收治小兒結核性腹膜炎75例，其中有36例曾誤診，誤診比例（36/75，48.00%）顯著高于上述統計數字。

誤診原因分析：以發熱為主要表現，誤診為敗血癥，發熱是敗血癥的常見臨床表現，患者經多種抗生素治療無效，未進一步分析原因，因此，一旦小兒感染經長期正規抗生素治療無效，就必須分析原因，詢問接觸史，并做PPD、胸片檢查等檢查以排除結核性腹膜炎的可能。腹痛、腹脹誤診為不完全性腸梗阻，行胃腸減壓，禁食，抗炎，補液，中藥治療無效，癥狀進行性加重，經超聲檢查發現腹水，腹腔穿刺抽液檢查、PPD試驗強陽性，PCR-TBDNA陽性，小兒腹痛、腹脹經常規治療癥狀無明顯緩解時應及時腹腔超聲探查；一例腹痛誤診為闌尾炎，術中發現腹腔廣泛粘連，取大網膜活檢病理診斷大網膜結核，進而診斷結核性腹膜炎，腹痛患兒手術前超聲探查腹腔可有效減少結核性腹膜炎被手術的可能。1例患兒亞硝酸鹽中毒后12天出現高熱、腹疼、腹脹、惡心、嘔吐，體檢及B超發現腹水，PPD試驗強陽性，胸片肋膈角變鈍，肝功異常，根據病史先入為主診斷為亞硝酸鹽中毒后遺癥，轉我院后經肝穿刺活檢免疫組化及病理確診為肝結核，并結合臨床診斷為肝結核合并結核性腹膜炎。

輔助檢查缺乏特異性，基層醫院受技術水平和檢查措施所限，未考慮到或無法做進一步檢查，有些患兒家長不愿讓孩子做檢查，只要求用藥，36例中僅12例做PPD試驗，11例做X胸片檢查，7例做X線胸透，14例做腹腔B超檢查，5例做腹水常規及病理檢查，在未明確診斷時即對癥治療，致掩蓋病情，延誤診治。

臨床經驗教訓：①詳細詢問病史，尤其小兒腹疼、腹脹、腹瀉、發熱，用常見病不能解釋時，應想到結核性腹膜炎的可能。有資料顯示，近1/3的腹腔結核患兒有明確的結核病接觸史，或既往患有其他部位結核病史[4]。啟發式詢問結核病史、結核病接觸史及卡介苗接種史，可為診斷提供參考。②體檢、檢查尤其重要，輔助檢查應全面。全面仔細體檢，發現陽性體征，及時作相關檢查，對疑診結核病的小兒應普遍做PPD試驗及胸部X線和腹腔超聲等檢查，如發現肺部結核病灶有助于確診，胸片正常也不能隨便排除結核性腹膜炎的可能，正確全面分析結果，可減少誤診的發生。③治療應針對病因，尤其對診斷未明的腹水及腹疼患者不能濫用利尿藥及止疼藥，以免造成假象，延誤病因診斷與治療。

參考文獻

1 葉任高，陸在英.內科學.北京：人民衛生出版社，2006：402-406.

2 陳灝珠，李宗明.內科學.北京：人民衛生出版社，1996：438-441.

3 Corbett EL，Watt CJ，Walker N，et al.Antigens secreted from Myco-bacterium tuberculosis：Identification by proteomics approach and test for diagnostic marker[J].Arch Intern Med，2003，163（9）：1009.

4 董春鈺，楊志明，李彤.小兒腹腔結核的診斷與治療.白求恩醫科大學學報，1999，25（4）：44