子宮絨毛膜癌誤診2例報告

絨癌是一種高度惡性腫瘤，是一種繼發于正常或異常妊娠之后的滋養細胞腫瘤。絨癌的惡性程度極高，其死亡率達90%以上，多發生于流產或足月產后，少數發生于異位妊娠。子宮絨毛膜癌在婦科腫瘤中并不少見，但以急腹癥及腹部腫塊出現，易被臨床醫師忽略，以下2例經病理證實。

病歷資料

例1：患者，22歲，農民，孕2產2，以停經50余天，腹痛急診入院。2011年5月上旬自然流產。流產后月經周期正常。未次月經2011年7月24日，停經之后無咳嗽及陰道流血。突然腹痛以宮外孕于1992年9月22日住院手術治療。查體：體溫37℃，P 120次/分，BP 13/8kPa，重度貧血外觀，神志清，心肺（-），下腹部壓痛及反跳痛（+），移動性濁音（+）外陰無異常，陰道黏膜光滑，未見紫藍色結節，宮頸抬舉痛（+），子宮前位，略大，雙側附件未觸及包塊。后穹隆穿刺（+），WBC 9.5×109/L，分葉80%，Hb 63g/L。術中發現子宮左側前壁穿孔1cm×1cm，出血不止。右側前壁0.8cm×0.6cm紫藍色結節。行修補術及切除結節病灶，腹腔內血液2000ml。術后化療，化療前血HCG 130μg/L，化療后血HCG 62μg/L，胸片（-），Hb101mg/L。病理診斷：子宮穿孔結節，絨毛膜上皮癌。

例2：患者，23歲，農民，患者孕2產1。人流術后4個月不規則陰道出血伴腹痛10余天，于2011年10月8日住院。查體：T 37℃，P 100次/分，BP 15/10kPa，神志清，貧血貌，心肺（-），陰道檢查：外陰（-），陰道少量暗紅色血未見轉移結節，宮口閉，宮體前位，孕2個月大小，左側觸及囊性拳頭大腫塊，右側（-）。入院臨床診斷：①過期流產；②卵巢囊腫。WBC 7.9×109/L，分葉75%，Hb 98mg/L，肝功正常，雙肺野清晰。B超提示：子宮前位增大，宮內見有胎囊，未見胎動及心尖撲動，位于子宮右側可見囊性腫物，邊緣光滑。入院第3天診刮，刮出少量內膜樣組織，第5天行左側卵巢腫切除術，術中見左側卵巢10cm×10cm×8cm大小，右側宮角紫藍色結節，刺破結節，出血猛，再用刮匙刮病灶，后縫合止血。病理報告：①刮宮的為脫膜組織，絨癌可能性大；②手術標本：右宮角絨毛膜上皮癌，左側卵巢漿液性囊腺瘤。查血HCG 200μg/L。化療1療程后，復查血HCG>200μg/L。胸片：雙側可見絮狀陰影轉移病灶。確診：①絨癌Ⅲa；②左側卵巢黃素囊腫。因病情發展轉上級醫院。

討 論

分析本文誤診原因：①沒有對病情作出全面分析及鑒別診斷；②手術過于倉促，術前缺乏充分的準備。例2人流術后不規則陰道出血，子宮增大，左側卵巢囊腫，入院后診刮，未刮出胚胎組織，尚未病理報告，繼而行單純卵巢囊腫切除，在沒有術前化療情況下，用刮匙刮轉移結節病灶而大出血，促進了癌細胞血運轉移，術后迅速出現了腫瘤轉移病灶。如能綜合分析病情，左側卵巢系黃素囊腫，這次手術是可避免的。

絨癌25%來源于流產：臨床表現常為陰道持續不規則出血。有時可出現一段時期正常月經后再閉經，然后再發生陰道流血，子宮不能如期復舊。此時和一般流產極易相混淆，而被婦產科醫師忽略。對于生育年齡，特別是生育高峰期年齡的婦女，應詳細詢問月經及陰道出血的情況，注意查尿HCG，避免漏診和誤診。子宮絨毛膜癌其對化療敏感，治療以化療為主。但如有子宮穿孔及轉移結節破裂造成內出血，應立即手術治療才能挽救患者生命。

絨癌是一種高度惡性腫瘤，妊娠絨癌50%繼發于葡萄胎（多在胎塊清除后1年以上），發生于流產或足月產后各25%，少數發生于異位妊娠，有文獻報道其潛伏期最長13年。臨床主要癥狀為流產后或葡萄胎清除后出現不規則陰道流血，量多少不定，是由于子宮病灶侵蝕血管或陰道轉移結節破潰引起；其次為腹痛，因癌組織侵及子宮壁或子宮腔積血引起下腹脹痛，也可因癌組織穿破子宮或臟器轉移灶破裂而致急性腹痛；再次為盆腔腫塊及轉移灶（肺、陰道、腦、肝轉移）癥狀。臨床特點：凡流產、分娩、異位妊娠后出現癥狀或轉移灶，并有HCG增高，可診斷為絨癌。葡萄胎流產后1年以上發病者，臨床可診斷為絨癌；0.5～1年內發病則侵蝕性葡萄胎和絨癌均有可能，若病理標本中僅見大片分化不良的細胞滋養細胞和合體滋養細胞以及出血壞死，而未見絨毛結構，即可診斷為絨癌。本例患者末次妊娠于2000年，潛伏期較長，臨床癥狀不典型，結合體征、輔助檢查及術前診斷，極易想到異位妊娠而造成誤診，望醫務工作者在今后的工作實踐中引以為鑒。