PICC在晚期腫瘤患者中的應用及護理

外周中心靜脈導管（PICC）因具有安全、可靠、留置時間長、并發癥少等優點，已廣泛用于腫瘤化療、腸外營養、長期靜脈輸液等患者，并取得了顯著效果。2010年8月～2012年1月收治行PICC置管患者113例，現將其應用情況和護理體會報告如下。

資料與方法

收治骨惡性腫瘤患者113例，行PICC置管，其中男64例，女49例，年齡33～76歲，平均54歲。PICC管穿刺部位：左上肢27例，右上肢84例；貴要靜脈42例，肘正中靜脈21例，頭靜脈50例。

方法：PICC置管操作方法選用三向瓣膜式PICC，由科室內有多年穿刺經驗、接受過PICC正規培訓的專職護士進行PICC置管操作，以減少人員方面的干擾。選擇患者肘部靜脈，用皮尺測量穿刺點到右側第3肋間的距離，協助患者擺好體位，患者仰臥位，擬穿刺上肢外展90°，以貴要靜脈為首選穿刺部位，肘正中靜脈及頭靜脈為備選[1]。常規消毒，待干；靜脈穿刺，送導管至肩部位置時囑患者頭轉向穿刺側，下頜緊貼肩膀，送導管至預定長度撤外套管和導絲，體外留置7cm，尾翼鎖定，抽回血，脈沖式沖管，接肝素帽，封管，貼膜固定。延長管的固定同樣重要，通常采用S形或C形與圓盤一起固定，不恰當的固定會損害導管，使導管脫人體內或過度牽拉變薄最終導致導管破裂[2]。

結 果

PICC置管時發生護理問題19例，首次穿刺失敗3例（2.65%），導管推進困難4例（3.54%），導管異位9例（7.96%），無2次穿刺失敗，穿刺處滲血、血腫3例（2.65%）。本組患者置管時間26～147天。PICC置管期間發生靜脈炎23例（20.35%）；血栓1例（0.88%）；導管堵塞17例（15.0%）；導管感染2例（1.76%）；導管部分或全部脫落4例（3.54%），其余均完成治療計劃后拔管。

護理措施

術前準備：①實施專職人員穿刺操作制度，選派有經驗、經過培訓的人員作為專職穿刺護士，以減少人員方面的干擾。置管前向患者及家屬說明置管目的。告之患者需配合的事項，并簽署知情同意書。②建立術前靜脈評估制度，熟悉穿刺血管解剖特點，由于貴要靜脈管腔由下至上逐漸變粗，靜脈瓣較少，為PICC穿刺最佳靜脈。頭靜脈前粗后細，且高低起伏，進入腋靜脈處有較大的角度與血管分叉；頭靜脈靜脈瓣相對較多，在腋靜脈上方匯入腋靜脈或鎖骨下靜脈，匯入鎖骨下靜脈之前，多有一個靜脈瓣，導管不易通過而返回腋靜脈，易發生導管異位。做好靜脈評估，同時要根據患者自身狀況、治療需求、病情及病程，嚴格掌握PICC置管術的適應證，以保證PICC置管順利。

圍穿刺護理：①選擇好穿刺靜脈，患者取平臥位，枕偏高，穿刺側手臂與身體成90°。頭偏向穿刺側，下頜向下緊貼肩膀等以降低導管異位的發生[3]。PICC的進針角度15°～35°，穿刺見回血后，以順應落空感，根據血管情況適當調整進針角度，把導入鞘送入血管中，準確建立靜脈與外界的通道，保證置管成功。送管過鎖骨下靜脈入上腔靜脈時囑患者向穿刺側轉頭、低頭，掌握送管技巧，勻速送管，注意是否有送管困難，切忌操作粗暴，會增加導管在血管內打圈、返折、送入對側靜脈等現象發生，已造成導管異位。導管異位發生原因主要與血管變異、病人體位不當、經頭靜脈穿刺及有頸部或縱隔腫瘤有關。②置管后做好患者的健康教育，囑患者穿刺后24小時適當限制手臂活動，可用500ml袋裝液體壓迫穿刺點1～2小時，下床活動時直接用手按壓穿刺點，術側上肢墊以軟枕抬高，臥床時避免壓迫置管手臂以防止出血。③術后拍X線片確定以確定導管位置，發現導管異位應盡快做適當調整。操作時嚴格遵守無菌操作，囑患者放松，邊沖管或輸注生理鹽水邊送管，導管保持一定的硬度，一般情況下可使管道順著血流到達預定置管部位。

置管后護理：①建立維護手冊；②建立隨訪機制；③將患者輸液的滴速建立檔案，囑患者發生嘔吐、咳嗽、便秘等需要用力的情況時及時報告，發現滴速下降或接到報告時，及時進行沖管，對導管堵塞的預防具有良好效果。

置管后并發癥的護理：①穿刺處滲血、血腫；給予局部加壓包扎、健側臥位、減少置管臂活動和避免下垂等措施，滲血均控制。②導管脫出；每次維護時仔細觀察導管的刻度并記錄，如發現導管有部分脫出，可采取局部固定的方法，防止導管進一步脫出。同時應加強患者的宣教、指導。夜間睡眠時可使用襪套固定，透明敷料不黏或有污染時及時更換，使用蝶翼交叉方式固定防脫管效果好。③靜脈炎：合理的選擇導管及加強穿刺后導管的早期護理，可有效預防靜脈炎的發生。靜脈炎發生后要進行對癥護理，目前臨床上治療機械性靜脈炎的方法有用熱水袋隔濕熱敷，用硫酸鎂濕敷。外用如意金黃散、鐵箍散、扶他林軟膏、喜療妥軟膏等涂抹。④導管堵塞；目前高濃度液體輸注后導管沖洗不徹底是造成導管堵塞的常見原因。適當的沖管與封管技術是保證導管正壓性、完整性、防止留置導管堵塞、延長導管使用時間、減輕患者痛苦及開支的重要手段。管內血漿中的纖維蛋白附著沉積是成因，因此，一旦導管發生阻塞，可用1：5000的尿激酶溶液5ml進行溶栓，保留30～60分鐘抽出溶液后再用0.9%Nacl（NS）20ml沖洗管道。⑤導管感染：對護理人員嚴格培訓，按置管管理操作規范，加強其無菌觀念及技術操作是預防的關鍵。⑥血栓；PICC因置管時間較長，在使用過程中會因血管腔狹窄、血液高凝狀態、血管內皮完整性破壞等因素形成血栓。護理措施是鼓勵患者適當活動置管側的肢體，長期臥床的患者應進行肢體被動運動。以預防血栓性靜脈炎的發生。注意觀測臂圍變化，盡早發現血栓形成。

參考文獻

1 周日蓮，胡峰霞，楊健美，等.PICC置入困難原因分析及對策[J].山東醫藥，2007，47（25）：102-103.

2 段曉亞.PICC的護理探討[J].內蒙古中醫藥，2011，30（9）：154-155.

3 宋字，王欣然，韓斌如.PICC置管后機械性靜脈炎的防護進展[J].中華護理雜志，2008，43（3）：266-267.