床旁血液灌流救治重度有機磷中毒47例護理體會

關鍵詞 血液灌流 急性有機磷中毒 床旁護理doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.273

血液灌流是借助灌流儀的驅動力進行體外循環，通過活性炭吸附血液中的毒物及中分子物質，把凈化后的血液再回輸到體內的一種治療方法；對搶救毒物、藥物中毒快速和有效[1]。床邊血液灌流多在EICU實施，從而使重癥中毒患者得到及時而有效地救治。由于血液灌流的不良反應及體外循環的潛在危險，臨床上除正確掌握適應證，及時進行治療外，實際操作及灌流過程中的護理工作質量，灌流中及灌流后連續的動態觀察十分重要。

2009年9月～2011年9月應用床旁血液灌流術搶救重度有機磷中毒患者47例，療效滿意。現將治療期問的護理體會報告如下。

資料與方法

本組患者47例，男18例，女29例，年齡14～76歲。中毒患者均為確診的有機磷重度中毒患者。所有患者入院后均伴有不同程度的呼吸困難、抽搐、昏迷等。均給予電動洗胃機清水洗胃、20%甘露醇250ml+NS 250ml給予導瀉、同時利尿、補液、給予抗毒劑和對癥治療。同時又給與常規檢查及電解質、肝腎功能、凝血功能和血氣分析等。重癥呼吸衰竭患者給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸。開始血液灌流時間在中毒后3～72小時。所用灌流器為HA-230樹脂血液灌流器，一般給予先預沖管路，股靜脈穿刺留置單針雙腔靜脈導管，達到全身肝素化抗凝，首次劑量注射肝素1.0～1.5mg/kg，灌流流速150～200ml/分，每小時追加肝素5～8mg，灌流時間2～2.5小時。

結 果

本組經過1次血液灌流痊愈9例，2～3次血液灌流痊愈22例，4～6次血液灌流痊愈13例。2例在灌流期間出現灌內凝血，更換灌流器后繼續治療。5例在灌流期間出現低血壓，均無滲血、漏氣、血管栓塞等并發癥發生，3例在灌流后應中毒本身原因死亡。

護 理

首先做好血液灌流前的護理：對于急性口服中毒患者，盡早、反復、徹底的洗胃和藥物治療仍是搶救各種急性中毒必不可少的急救措施。灌流前首先給予患者家屬健康宣教，做好患者及家屬的思想工作，講清可能發生的并發癥和意外情況，讓其積極配合灌流。急查出、凝血時間，以指導肝素用量。調節室內溫度24℃左右。有機磷患者在阿托品化后均有不同的躁動，因此適當使用約束帶固定患者，防止患者躁動時造成灌流導管折斷或脫落。灌流時躁動劇烈的患者可適量應用鎮靜劑。

其次術中觀察及基礎護理：①保持呼吸道通暢：中毒患者多處于昏迷或神志模糊，應將患者肩背部墊高，以保持頸部伸展，防止舌后墜，松解緊身內外，減少呼吸障礙，患者口腔及呼吸道分泌物較多且不易排出，應及時清理口腔，吸痰，必要時行氣管插管，操作過程中嚴格無菌，以減少肺部感染的機會。②密切觀察血壓、心率、呼吸體溫的變化，每5～10分鐘測量血壓1次，每30分鐘測量體溫，血泵的流速開始定為50ml/分，10分鐘后逐漸調至150～200ml/分。灌流開始階段因體外循環血量過多可致血壓驟降，保留預充液與出血端輸出血量同步輸人體內可保證足夠的循環血量并保持充足的灌流量，避免低血壓的發生。③密切觀察神志變化：觀察患者咳嗽、吞咽、瞳孔對光、睫毛、壓眶等反射的恢復，每間隔20～30分鐘呼喚患者的姓名，并提問簡單問題，觀察其反應。針對有機磷農藥中毒的患者，應注意觀察其面色，瞳孔、心率的變化，觀察是否達到阿托品化，因為在治療過程中，灌流器中的活性炭吸附毒物的同時也會將一部分藥物清除，這樣應根據病情適當追加藥物。④皮膚及各種管道的護理：中毒患者多呈昏迷狀態，易發生褥瘡，治療過程中暗示為患者翻身、按摩。保持皮膚、被褥的清潔干燥，并注意保暖，避免著涼和誘發感染。對并發尿潴留的患者要細心觀察排尿情況，必要時給予導尿，留置尿管，并保持尿管通暢，對躁動的患者注意約束四肢，以免造成導管脫落、外傷及穿刺針移位和脫出。⑤觀察患者有無發熱、寒戰、皮膚寮點、瘀斑等，及時發現并予以處理。

在血液灌流期間解毒劑用量的追加灌流器在吸附毒物的同時，對解毒藥物也有一定的吸附作用[2]。灌流中因根據患者臨床表現，及時追加阿托品及氯磷定的用量，以維持解毒藥物的有效血藥濃度。

觀察患者有無出血傾向：因為吸附劑能吸附血液中部分血小板、凝血因子和纖維蛋白[3]，再加上灌流時需要肝素抗凝，因此灌流后期個別患者可出現不同程度的出血現象，如血尿、牙齦出血等。當發生出血情況時。可給予魚精蛋白中和體內肝素，效果良好。在灌流結束后，股靜脈穿刺點用無菌紗布按壓30分鐘后，再置以沙袋或鹽袋壓迫24小時。

做好心理護理：工作大多數有機磷中毒患者都是因生活瑣事一時想不開而服毒，所以對神志清醒的患者，在灌流期間要給予耐心的心理疏導、醫護人員語言要適度、態度要忠懇，做好思想工作.使患者保持較穩定的情緒，從而積極配合治療。

討 論

床旁血液灌流是搶救急性重度有機磷中毒最有效的方法之一。臨床上除無嚴重的禁忌證外，都應及時進行血液灌流治療。在血液灌流過程中，操作及灌注過程中的護理工作極為重要。它關系到血液灌流術的能否成功，關系到灌流患者的生命。所以灌流中要嚴格執行操作流程，嚴密觀察患者病情變化，發現問題及時報告，積極采取措施，確保灌流的成功，提高搶救成功率。

參考文獻

1 賀玉霞.急性重度中毒患者血液灌流的護理體會[J].現代中西醫結合雜志，2011，20（10）：1282.

2 招婷，梁燕萍，黃妹.血液灌流救治急性百草枯中毒的療效觀察及護理[J].現代護理，2006，12（14）：1299-1300.

3 孟凡華.血液灌流搶救重度有機磷農藥中毒的護理[J].當代護士（專科版），2008，6.