影響藥物流產效果的多因素分析

米非司酮配伍米索前列醇終止49天內的早期妊娠效果肯定，目前被認為是一種安全、簡便、經濟、不良反應輕、效果好的非手術終止早期妊娠的方法，但藥物流產受一些相關因素影響，成功率并非100%。臨床上發現藥物流產后仍存在一定比例的不全流產和流產失敗，需要進行清宮或負壓吸宮術干預。2007～2011年收治藥物流產早孕婦女500例，對臨床資料進行回顧性分析，以對探討影響藥物流產結局的相關因素。

資料與方法

2007～2011年收治自愿要求藥物流產早孕婦女500例，年齡18～40歲，停經時間≤49天，B超提示為宮內妊娠，孕囊三徑線≤30mm，體格檢查、婦科檢查和實驗室檢查均無藥物流產禁忌證，服藥前簽署知情同意書，病例資料記錄完整。

服藥方法：第1天早晨空腹口服米非司酮片150mg，第3天清晨空腹口服米索前列醇片600μg后，留站觀察24小時。

效果觀察：①完全流產：用藥后1周內孕囊完全排出或經B超復查提示子宮內無異常。②不完全流產：用藥見孕囊排出，但陰道流血多于月經量或持續流血時間＞2周，或經B超復查提示提示子宮內有殘留物，需行清宮術，刮出物送病理檢查提示絨毛或蛻膜組織。③藥物流產失敗：用藥后未見孕囊排出，術后1周復查B超提示孕囊滯留，需清宮術，清除物可見完整孕囊。

統計學處理：采用X2檢驗。

結 果

藥物流產效果：500例中完全流產425例（85%），不完全流產49例（98%），流產失敗21例（42%）。其中需要清宮術65例（13%）。

相關因素分析：①孕產次數孕產次≥3孕婦完全流產率76%（149/196），明顯低于孕產次＞3次907%（276/304），差異有統計學意義（P＜001）。②孕囊大小孕囊直徑10～20mm完全流產率924%（218/236），孕囊直徑＜10mm完全流產率735%（78/106），孕囊直徑＞20mm完全流產率816%（129/158），差異有統計學意義（P＜001）。③剖宮產史有剖宮產史完全流產率646%（75/116），低于無剖宮產史911%（350/384），差異有統計學意義（P＜001）。④子宮位置子宮前傾前屈位或后傾后屈位完全流產率518%（58/112），子宮水平位完全流產率946%（367/388），差異有統計學意義（P＜001）。

討 論

米非司酮配伍米索前列醇抗早孕的臨床效果已得到世界公認，2003年WHO的調查結果表明藥物流產的有效率935%～950%［1］，國內報道的完全流產率＞90%，失敗率6%～10%［2］。而以手術流產相比，藥物流產的并發癥主要是不全流產引起長時間陰道流血、甚至大流血。最終需手術干預行清宮術。通過本文比較可以看出，孕產次數、孕囊直徑、子宮位置及既往有無剖宮產史均為主要影響因素。

多次生育及流產使子宮內膜不同程度受損，再次妊娠后，妊娠組織易與子宮壁粘連，影響蛻膜自宮壁剝離，流產次數越多，子宮內膜的損傷越重，導致妊娠組織粘連的可能性越大，陰道流血時間延長，需清宮或吸宮手術干預。

停經時間長短，孕囊大小與藥物流產效果密切。孕囊越大蛻膜越多，妊娠物孕激素受體越大越多，米非司酮拮抗孕激素的作用相對減弱，在孕囊排出后，易發生不同程度的蛻膜殘留，造成藥物不全流產［3］。孕囊越小，蛻膜組織越少，蛻膜的孕激素受體數量可能不足，孕酮受體與米非司酮結合能力低，不能有效抵抗孕酮作用，同時子宮平滑肌對米索前列醇敏感性低。

剖宮產手術后子宮下段切口處形成瘢痕，子宮內膜覆蓋不全，子宮蛻膜血管生長缺陷，易出現胎盤粘連或植入，導致藥物流產時蛻膜不易徹底排出，最終導致不全流產或藥物流產失敗。

既往有研究顯示，藥物流產失敗率后位子宮高于前位和水平位子宮者22倍［4］。本資料單因素分析顯示藥物流產結局與子宮位置有明顯關系，子宮后傾后屈位和前傾前屈位者不全流產明顯高于水平位者。由于屈位子宮的宮腔與子宮頸之間形成一定的角度，當子宮節律性收縮時胚胎不易順利通過宮腔與宮頸形成的角度而在重力作用下排出，造成屈位子宮者藥物流產失敗率明顯高于子宮水平位。

通過本資料分析，得出以下結論：早孕婦女合并屈位子宮（前傾前屈、后傾后屈位子宮），孕囊直徑＜10mm、＞20mm，孕次或流產次≥3次者，既往有剖宮產史，在藥物流產過程中需要清宮或吸宮手術干預可能性較大。因此在臨床工作中，使用藥物流產時除嚴格掌握適應證及禁忌證外，在指導孕婦選擇流產方法上，應對孕婦進行相關因素評估，告知孕婦藥物流產的利弊，注意事項，知情同意后行藥物流產。加強藥物流產時的觀察和隨訪，必要時行手術干預，以提高藥物流產的安全性和滿意度。較大限度保證育齡婦女生殖健康。

參考文獻

1 Von Hertzen H，Honkanen H，piaggio G，et al.WHO multi-national study of three misoprostol regimens after mifepristone for early medical adortion.Ⅰ：Efficacy［J］.BJOG，2003，110（9）：808-818.

2 桑國衛，賀昌海，邵慶翔.米非司酮配伍前列腺素終止早孕17523例的大規模引入性研究［J］.中國臨床藥理學雜志，1999，15：323-329.

3 劉效群，劉芳，于俊榮，等.復方米非司酮對早孕絨毛、蛻膜形態學及雌、孕激素受體的影響［J］.生殖與避孕，2004，2（3）：75.

4 彭剛，譚玉紅，王慶一.影響藥物流產效果的相關因素分析［J］.中國婦幼保健，2006，21（5）：666-667.