手測定腹部切口在剖宮產術中的應用

摘 要 目的：探討手測定腹部切口在剖宮產術中的應用效果。方法：對剖宮產病例進行回顧分析。結果：手測定腹部切口剖宮產術中胎兒娩出困難、產后出血、新生兒窒息發生率低。結論：手測定腹部切口可用減少剖宮產術中操作的盲目性，增加手術的準確性和安全性，能更好的保障母嬰平安。

關鍵詞 手測定腹部切口 剖宮產 應用

腹部切口是剖宮產手術中胎兒娩出時的必經通道。如果腹部切口過小，勢必造成胎兒娩出困難，娩出困難時，臨床醫生往往是以大力腹壓宮底的方法迫使胎兒娩出，有時腹壓宮底無效需緊急延長腹部切口或切斷部分腹直肌才使胎頭娩出。這樣不僅增加手術時間還造成產后出血和新生兒窒息的風險。如果切口過長，又給患者帶來不必要的損傷和出血，留下一條長長的腹部切口也影響以后腹部的美觀。如何確定一個較為準確剖宮產腹部切口的長度。由中醫針灸時用手指的寬度來測定人體穴位位置和外科手術時用手測量腸道的長度而聯想到剖宮產手術中亦可以應用手測定剖宮產腹部切口起始點位置，切開皮膚前預先確定一個合適的腹部切口長度和方位，增加手術操作的可靠性和安全性。

資料與方法

2009年1月～2012年1月收治剖宮產分娩產婦140例，并將其隨機分為觀測組和對照組。剖宮產手術中用手測定腹部切口的作為觀測組70例，其中腹部縱切口48例，腹部橫切口22例。未用手測定（即目測）腹部切口的作為對照組70例，其中腹部縱切口49例，腹部橫切口21例。兩組產婦的年齡、孕周、孕產次、體重等條件基本相似，具可比性。

方法：剖宮產手術采用連續硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉下進行，腹部縱切口時以左拳作為手測定腹部切口的參照物，左手握成拳，拇指掌面與食指橈側相貼，作者拇指尖端至左小指第二指間關節尺側緣的距離10cm，擬稱其為左拳的前徑；左拇指尖端至第五掌指關節尺側緣的距離11cm，擬稱其為左拳的斜徑（如圖）。術者右手持中彎血管鉗先在恥骨聯合中點上一橫指處鉗夾一皮膚痕作標志點，自此標志點向上測一左拳前徑或斜徑的長度并鉗夾一皮膚痕作標志點，兩皮膚痕標志點之間的距離即為腹部縱切口的長度。估計胎兒體重＜3500g，則測左拳前徑；估計胎兒體重＞3500g或臀位時，則測左拳斜徑。腹部橫切口時以左掌作為手測定腹部切口的參照物，左手伸直，手指并攏，作者左小指前端尺側緣至左食指第一指間關節橈側緣的距離6cm，擬稱其為左掌的前線；左小指第一指間關節尺側緣至左食指第二指間關節橈側緣的距離7cm，擬稱其為左掌的中線（如圖）。術者右手持中彎血管鉗先在恥骨聯合中點上兩橫指處鉗夾一皮膚痕作標志點，自此標志點向腹部兩側對稱性地各測一左掌前線或中線的長度，并鉗夾皮膚痕作標志點，三個皮膚痕標志點略呈弧形的連線即為腹部橫切口所需的方位和長度。估計胎兒＜3500g時，則測左掌前線；估計胎兒體重＞3500g或臀位時，則測左掌的中線。剖宮產史孕婦同樣用手測定原腹部切口瘢痕的長度以便確定剔除皮膚瘢痕的長度和方位。

結 果

未用手測定（即目測）腹部切口的剖宮產發生胎兒娩出困難、產后出血、新生兒窒息的機率明顯高于手測定腹部切口的剖宮產。見表1。

討 論

在臨床工作中，剖宮產手術腹部切口通常采用下腹部正中縱切口或下腹部橫切口兩種。孕婦腹部膨隆呈圓弧形，目測腹部切口長度往往有些視覺上的偏差，而手測定腹部切口長度可以增加腹部切口的準確性和對稱性，少走彎路，增加手術操作的安全性。妊娠足月時胎兒雙頂徑（胎頭最小徑線）平均長度9.3cm［1］，因而決定腹部縱切口長度需9～11cm，腹部橫切口長度需12～14cm。不僅腹壁切口的皮膚層比較致密，筋膜層的韌性也很強，不像子宮切口可以撕開，因此切開子宮前常規用手試探腹壁切口暢通情況，必要時用刀或剪擴大筋膜層的長度使之與皮膚層切口等長，防止筋膜層小于皮膚層的長度造成胎兒娩出困難。

胎兒娩出困難時大力腹壓宮底雖然有時可以奏效，但過度腹壓宮底可能致子宮肌纖維的損傷，而引起子宮切口撕裂或子宮收縮乏力，增加產后出血［2］。切開子宮破膜后由于缺乏羊水的緩沖，胎頭受過度腹壓宮底的沖擊可致胎兒顱腦損傷，增加新生兒窒息的機率，嚴重者可引起新生兒缺血缺氧性腦病、顱內出血、腦癱等并發癥。從遠期并發癥來看，過度的腹壓宮底可致孕婦盆底肌和筋膜以及子宮韌帶受損，引起其張力減低，增加婦女盆底功能障礙的機率。所以認為在追求小切口或微創的今天剖宮產手術腹部切口仍不能過小。

雖然每個手術者的手各不相同，但大同小異，只要手術者對自身的拳或掌各徑 表1 兩組手術情況比較（例）

資料與方法

2009年3月～2012年2月收治黏膜下子宮肌瘤患者29例，子宮內膜息肉35例，功能失調性子宮出血12例，稽留流產4例。術前完善各項輔助檢查，無宮腔鏡電切術絕對禁忌證。年齡18～69歲，平均31歲，無生育史8例，其中月經過多46例，月經期延長伴不規則出血34例，合并貧血53例，其中輕度貧血33例，中度貧血12例，重度貧血8例。

術前準備：如患者貧血應輸血使血紅蛋白＞80g/L，并注意無血糖升高，行子宮B超了解子宮大小、形態、位置，術前禁食灌腸，術前48小時予米非司酮50mg，每12小時1次×3次口服或術前2小時肛門塞米索前列醇600μg以軟化擴張宮頸。

手術時間及麻醉方法：盡量選擇在月經干凈3～7天之內手術，采用靜脈麻醉或連續硬膜外麻醉。

手術方法：手術器械采用直管型檢查用宮腔鏡和手術用宮腔鏡（外鞘直徑9mm，為持續灌洗或宮腔電切鏡），配備電視顯微系統，以5%葡萄糖溶液持續灌洗，膨宮壓力100～150mmHg，膨宮液流量100～120ml/分，電切功率80～100W，電凝功率60～70W，患者取膀胱截石位，常規消毒鋪巾后，宮頸擴張至10號，置入檢查鏡，首先觀察宮腔情況，確定病變部位，對于功血患者，宮腔未見內膜息肉及肌瘤，只表現為內膜增厚者，取出宮腔鏡，先行吸宮，將內膜盡可能吸出，以保證手術徹底性。對子宮內膜息肉用電切環自其根部切除，本組有3例息肉位于宮角處，只好在宮腔鏡直視下以微型活檢鉗夾持取出。對于子宮黏膜下肌瘤，首先觀察宮腔內肌瘤的大小，部位與肌層的關系，對有蒂肌瘤，可先切除部分肌瘤蒂部，再用有齒卵圓鉗鉗夾持瘤體，不斷擰轉，直至將瘤體取出；對無蒂肌瘤，埋藏在肌層部分接近50%或＞50%的，在B超監視下同腹式肌瘤剝除一樣，切開肌瘤及肌層之間的分界層，利用鏡體可剝離肌層，電切部分瘤體，其余卵圓鉗鉗夾，不斷擰轉，邊操作邊用縮宮素將肌瘤擠入宮腔，以便切除。

結 果

本組80例患者均成功完成手術，術中出血20～200ml，手術時間10～100分鐘，有3例手術中出現惡心、嘔吐、球結膜水腫，出現低鈉綜合征，予速尿靜脈推注，補充高滲鹽水，盡快結束手術，癥狀逐漸緩解。術后4例一過性發熱，無大出血、子宮穿孔、電損傷、空氣栓塞及感染等并發癥。住院1～3天后出院，術后有少量陰道出血或血水樣排液，最遲2周左右消失。術后病理報告：子宮內膜息肉35例，黏膜下肌瘤29例，功血12例，退化絨毛組織4例，與術前診斷相符合。經隨診效果滿意，月經正常。

討 論

宮腔鏡電切術是近幾年來開展的婦科領域新技術，具有不開腹，創傷小，恢復快，療效高，住院時間短，不影響排卵功能，保留子宮，保留生育能力等優點，宮腔鏡電切術是治療子宮內膜息肉和子宮黏膜下肌瘤的最佳方法。宮腔鏡電切術的療效常常受到各種因素的影響，手術者的熟練程度及患者的選擇是影響療效的關鍵因素。術前對患者全面評估，行B超檢查了解肌瘤及子宮漿膜面的距離，≥5mm方可考慮手術，有條件者術中常在B超或腹腔鏡監護下進行，以防子宮穿孔。對于肌瘤較大，肌瘤與漿膜面的距離＜5mm，不強求完全切除，可再次手術，手術時間＞1小時者應注意液體灌流及回收，灌流液的差值達1000～2000ml時，可能有輕度低鈉血癥發生，應盡快結束手術，＞2000ml時可有嚴重低鈉血癥及酸中毒，因此應盡量將手術控制在1小時之內，低壓灌洗，防止水中毒、低鈉血癥、左心衰竭等［1］。

手術時間盡可能選擇在月經干凈后3～7天，此時間內膜處于增生初期，薄，手術視野好，利于辨別切割的組織。如術中宮口過松，膨宮液外溢，放入電切鏡后，用宮頸鉗在鏡鞘兩側對宮頸上下唇進行夾閉，以減少或阻止膨宮液溢出。對較大的肌瘤先將瘤體對半切開，再配合使用卵圓鉗鉗夾扭轉瘤體后取出，既減少電切割次數，又縮短手術時間，而且較安全。對于有生育要求的婦女，電切時盡量不傷及正常子宮內膜，以防術后陰道流液較多，發生宮腔粘連而不孕，出血多者術后可用宮縮劑、止血藥及雌激素。

參考文獻

1 夏恩蘭.婦科內鏡學［M］.北京：人民衛生出版社，2001：125-129.

線的長度有所了解就可以選定適合測定腹部切口的徑線作為參照值。比如左拳第五掌指關節尺側緣至左拇指指間關節橈側緣的距離，擬稱其為左拳的后徑；左掌第五掌指關節尺側緣至第二掌指關節橈側緣的距離，擬稱其為左掌的后線（如圖）也可以作為測量腹部切口的徑線。

采用“一拳兩掌”法測定腹部切口的長度是一個非常簡便的動作，卻可以為迎接新生命的誕生鋪平道路，增加腹部切口的準確性和對稱性，有利于母嬰健康，減少醫療糾紛，值得臨床醫生應用。

參考文獻

1 樂杰，主編.婦產科學［M］.北京：人民衛生出版社，2004：68.

2 魏麗惠，主編.婦產科急癥診斷與治療［M］.西安：世界圖書出版公司，2007：26.