鼻內鏡下切割吸引器切除兒童腺樣體肥大兩種手術方式療效比較

摘 要 目的：探討在0°鼻內鏡下經鼻和在70°鼻內鏡下經口兒童腺樣體切除兩種不同手術方法治療兒童腺樣體肥大的臨床療效。方法：回顧總結在0°鏡下經鼻及70°鏡下經口電動吸引切割切除兒童腺樣體肥大106例臨床資料，比較兩種手術方式。結果：在70°鏡下經口腺樣體切除術，操作更為簡單適應證廣，視野清楚，腺樣體組織切除完整，出血少，止血方便。結論：70°鼻內鏡下經口使用電動切割吸引器切除腺樣體較0°鏡下操作更為方便，更能徹底切除腺樣體，適應廣泛且能減少鼻腔粘連等并發癥，是理想的手術方法。

關鍵詞 鼻內鏡 電動吸切術 腺樣體肥大

腺樣體位于鼻咽頂后壁中線處，為咽淋巴環內環的組成部分，近年來研究發現腺樣體肥大是兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）的最常見病因之一，也是引起兒童分泌性中耳炎及鼻竇炎反復發作的常見病因［1］。因此，一旦確診應盡早手術切除，傳統腺樣體刮除手術由于視野不清，切除不徹底且易損傷咽鼓管圓枕等缺點，現已很少使用。目前多采用鼻內鏡電視監視下使用電動吸引切割器進行腺樣體切除。2006年1月起在鼻內鏡引導下經鼻和經口兩種徑路下行兒童腺樣體切除術患者106例，并將兩種術式比較，現報告如下。

資料與方法

本組患者106例，男71例，女35例，年齡4～12歲，平均4.7歲；病程0.5～8年。臨床表現為睡眠時打鼾，鼻塞，流涕，睡眠不安，聽力減退等。106例患兒均行鼻咽側位X線片及纖維鼻咽鏡檢查，所有患兒術前行常規檢查及專科檢查，了解腺樣體大小，是否合并鼻竇炎，鼻甲肥大及扁桃體肥大，所有患兒鼻咽側位片示腺樣體厚度/鼻咽腔前后徑≥0.71，術前檢查：10例伴有下鼻甲肥大，53例并發扁桃體肥大，18例（22耳）有分泌性中耳炎。

手術方法：所有患兒均采用全身麻醉，取仰臥位，Davis開口器暴露口腔，對同時伴有扁桃體肥大者常規行扁桃體切除術，有中耳腔積液者同時行鼓室穿刺抽液。下鼻甲肥大者行低溫等離子消融。鼻內鏡下經鼻腔腺樣體切除術者，鼻腔用生理鹽水腎上腺素棉片收縮3次，每次3分鐘。采用0°內鏡下將直頭式或彎頭電動吸引切割器（美國史賽克動力系統）經鼻腔送入鼻咽腔切除腺樣體，完全切除腺樣體后，經鼻腔送入紗條壓迫創面止血。經口腔切除，患者用兩根細導尿管經左右鼻腔插入由口腔牽出，向前上提拉軟腭懸雍垂以充分暴露鼻咽腔，并于上唇處打結固定，經口插入70°鼻內鏡，觀察腺樣體情況，明確其與后鼻孔各緣，下鼻甲，咽鼓管咽口的關系。在經口置入45°反向切割器，先由腺樣體上緣開始逐漸向下，由兩側向中央切除腺樣體，直至后鼻孔通暢，腺體切除徹底，于口內置入沙條壓迫止血，有活動出血者采用電凝止血。

結 果

本組患兒全部經專科門診隨訪1年以上，然后評定療效。106例患兒腺樣體均切除干凈、無殘留、出血少、無感染，106例鼻塞癥狀明顯減輕或消失。18例伴分泌性中耳炎患者，15例聽力恢復正常，3例聽力明顯好轉。術后復查無1例復發。鼻內鏡下檢查鼻咽部黏膜光滑，標志清晰，無腺樣體殘留，咽鼓管咽口、咽隱窩以及咽鼓管圓枕等形態正常，總有效率100%。

討 論

腺樣體肥大是引起患兒鼻塞、打鼾、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征及分泌性中耳炎的常見原因。肥大的腺樣體可引起咽鼓管逆行感染和鼻竇炎發生。許庚等［2］發現腺樣體切除配合藥物治療小兒慢性鼻竇炎療效顯著，可避免鼻內鏡鼻竇手術。腺樣體切除術也成為治療分泌性中耳炎的常規手術［3］。腺樣體的位置深且隱蔽，傳統的腺樣體刮除手術無法在直視情況下進行，腺樣體刮匙不易刮除徹底，腺樣體組織殘留，術后患者癥狀易復發，如果損傷了咽鼓管圓枕，則可導致分泌性中耳炎或原有的分泌性中耳炎經久不愈。所以傳統的腺樣體刮除手術現已很少應用。鼻內鏡顯示系統下電動切割器切除腺樣體使手術由盲目變成清晰明視，可較好地避免損傷鼻咽部其他結構；切除準確徹底、不易殘留復發，止血方便、并發癥少，手術方法明顯優于傳統腺樣體刮除術。目前鼻內鏡下電動吸引切割器進行腺樣體切除治療兒童腺樣體肥大已逐步替代傳統腺樣體刮出術。鼻內鏡下經鼻腔和口腔腺樣體切除均可達到理想療效。經鼻腔手術需反復收斂鼻腔黏膜，下鼻甲骨折外移，易造成鼻腔黏膜損傷，另外鼻腔狹小、鼻中隔偏曲及鼻甲肥大，該手術不易順利進行。術后易并發鼻腔粘連、鼻黏膜功能障礙，恢復期長。所以鼻內鏡下經鼻腔腺樣體切除術適用于腺樣體肥大伴鼻腔鼻竇疾病需同時手術者，經鼻腔徑路可一次完成手術。如不伴有鼻腔或鼻竇疾病者應采用鼻內鏡下經口徑路腺樣體切除術。采用由口咽在70°鼻內鏡下導入45°反向切割器切除腺樣體，較經鼻腔徑路手術更方便。其優點是術野清晰，解剖結構清楚，能迅速、準確地切除腺樣體而不損傷周圍組織；鼻內鏡與切割器不用同時置入鼻腔，避免損傷鼻腔黏膜防止鼻腔術后粘連；切割器一次置入鼻咽部，無需反復進出；手術操作空間大，有利于使用電凝止血。經口腔手術有許多優點：①視野大：置入Davis開口器，用兩根細導尿管經鼻腔及口腔拉緊，提起軟腭，很好暴露腺樣體，較小兒童也能順利完成手術；②切除徹底、術時短及出血少：70°鼻內鏡經口腔能清晰觀察腺樣體全貌，切除徹底、手術時問短。出血時可用浸有少量腎上腺素的紗布條壓迫止血，亦可用電刀電凝止血；③很好地保護周圍組織對圓枕等重要結構加以保護，使刀口對側朝向被保護組織，避免損傷；④縮短手術時間：腺樣體肥大患兒，尤其＞5歲的患兒常合并慢性扁桃體炎，應用此術式可在同一體位下手術，相對減少手術時間。所以經口在70°鼻內鏡下導入45°反向切割器切除腺樣體更易推廣掌握。

參考文獻

1 田勇泉.耳鼻咽喉-頭頸外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2004：159.

2 許庚，李源.兒童慢性鼻竇炎手術治療思考與臨床診療指南［J］.中華耳鼻咽喉雜志，2003，38（4）：242.

3 王雪梅，何曉松.兒童腺樣體110例分析.臨床耳鼻咽喉雜志，2004，6（18）：373.