后腹腔鏡技術在泌尿外科上尿路手術的應用

摘 要 目的：探討后腹腔鏡技術在泌尿外科上尿路手術的應用。方法：采用后腹腔鏡上尿路手術治療患者100例，進行回顧性分析。結果：100例患者手術順利，無1例需中轉開腹手術，無嚴重并發癥的發生。結論：后腹腔鏡技術治療上尿路疾病具有傷口出血少、損傷小、患者痛苦小、康復快、住院時間短等優點。后腹腔鏡手術是一種微創傷方法。

關鍵詞 后腹腔鏡技術 上尿路疾病 應用

隨著泌尿系統相關疾病的增多，對其相應的治療手段和治療措施也得到越來越多的關注，尤其是近幾年隨著微創技術的興起，特別是后腹腔鏡技術在泌尿系統相關疾病中的應用也得到越來越多的認可，其與傳統開放性手術治療的效果相同，但其具有手術創傷小、出血少、痛苦小、損傷小、患者術后恢復快、住院時間短、術后疼痛輕、腹部切口瘢痕小，美觀等優點［1］。2010年2月～2012年5月采用后腹腔鏡手術治療患者100例，均取得了滿意的療效，現報告如下。

資料與方法

2010年2月～2012年5月收治后腹腔鏡上尿路手術患者100例，男67例，女33例；年齡32～75歲，平均55歲；患者上尿路疾病左側發病70例，右側發病30例；其中腎上腺腫瘤切除術7例，腎癌根治術8例，輸尿管上端切開取石11例，腎盂癌根治性切除術7例，腎囊腫去頂減壓術67例。

手術方法：在手術前，患者均需留置胃管，并行氣管插管，采用全身麻醉。體位選取健側前傾30°側臥，并抬高腰橋以使腰部充分伸展。于腋中線髂計上緣2cm處行約為3cm的小切口，并鈍性分離肌層以及腰背部的筋膜組織，將腹膜推向腹側，游離至腹膜后間隙，然后置入自制氣囊（雙層手套），充氣約700ml，并保留5分鐘以擴張腹膜后間隙，后放出囊內氣體，取出自制氣囊。從該切口處插入10mm Trocar套管，建立人工腹膜后腔，并灌注二氧化碳，使術中壓力維持在13～15mmHg。在該套管中插入后腹腔鏡觀察，電視引導下在腋后線第12肋緣以及腋前線肋緣下，選擇2個點分別置入10mm、5mm Trocar套管針，置入相應腔內操作器械［2，3］。

結 果

100例后腹腔鏡手術均獲成功，無1例需中轉開腹手術，手術時間55～130分鐘，平均時間約80分鐘；出血量40～300ml，平均出血量90ml，術中術后均不需要輸血；在手術過程中無1例出現并發癥；術后住院時間5～10天，平均住院時間7天。

討 論

1992年印度孟買的Gaur DD首先應用球囊擴張建立腹膜后手術空間，其開創了后腹腔鏡治療泌尿系統疾病的歷史。現腹膜后間隙為腹腔鏡的手術又提供了一個良好的操作途徑，經自制氣囊擴張后，腹腔鏡可以清晰的看到腹膜后的結構從而更加便于進行手術操作。此外，這種手術方法對腹腔的干擾叫其他的形式要少、損傷小、恢復快，克服了因為腹腔內既往病史不能應用的限制［4］，而今隨著現代后腹腔鏡技術的不斷發展創新，且由于其切口小、創傷輕、痛苦小、恢復快而贏得了廣泛好評。泌尿外科腹腔鏡手術途徑有經腹腔和經腹膜后途徑，現隨著技術的日臻成熟，目前國內大多數的上尿路手術均經腹膜后途徑來完成，其這樣選擇的原因是泌尿外科醫生對后腹腔入路較其他的更為熟悉，且后腹腔入路能直接迅速的進入手術的視野，在手術過程中不必分離其他的組織，對人體的其他腹部臟器干擾少，損傷輕，患者更容易接受，并且此種技術經過短時間的訓練和實踐就能很好地掌握并應用于臨床。本研究中100例均獲成功，無1例需中轉開放手術，手術時間55～130分鐘，平均時間約80分鐘，無1例中轉開腹；出血量40～300ml，平均出血量90ml，術中術后均不需要輸血；在手術過程中無1例出現并發癥；術后住院時間5～10天，平均住院時間7天。

雖然后腹腔鏡入路行泌尿系統外科手術具有很大的優越性，但是如果醫師的操作相對而言不規范或對人體的生理解剖結構不清晰，就極易造成手術并發癥的發生，對于此試驗而言，最為常見的并發癥主要有腹膜的硬性損傷，腸道的硬性損傷，手術開口的感染以及皮下的血腫或氣腫等。對于初學者而言，在手術中或者手術后的并發癥比較高。為了預防手術并發癥的發生，應該注意首先一定要熟悉正常人體的泌尿系統的解剖，最為重要的是腹膜后的解剖。其次應該能夠很熟練地使用各種腔內儀器，最好在做手術時有有經驗的醫師做指導。對于初學者而言，剛開始盡量做手術簡單的病例，在操作時更應該小心，切不可粗暴操作，以免造成不必要的損傷，早手術時應盡量使并發癥降到最低。

在臨床實踐中，腎單發囊腫、腎上腺腫瘤以及囊腫外科治療的首選方法就是后腹腔將手術。張旭等［5］通過腹腔鏡手術與開放手術治療腎囊腫的對比，認為腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術是腎囊腫治療的最佳選擇。腎囊腫的治療方法有腎囊腫穿刺硬化術，開放性手術以及腹腔鏡手術3種，其中腹腔鏡手術以其有手術創傷小、出血少、痛苦小、損傷小、患者術后恢復快、住院時間短、術后疼痛輕、腹部切口瘢痕小，美觀等的優勢成為腎囊腫的最佳治療方法。

腹腔鏡輸尿管切開取石術最為主要的并發癥是輸尿管漏尿，Nualong等報道顯示腹腔鏡輸尿管切開取石術中未對輸尿管切口進行縫合者術后40%發生漏尿；Gaur等則認為對輸尿管進行縫合在減少術后漏尿方面不如在輸尿管內留置引流管有效；張旭等［6］報道26例后腹腔鏡輸尿管切開取石術全部置留雙J管和行輸尿管切口縫合后無一例發生漏尿。

根據醫院的術者的實踐，可以認為，在日后對著手術者臨床經驗的不斷積累和技術的不斷發展創新改進，以及日后各種更為先進的醫療儀器的出現，后腹腔鏡手術在泌尿系統疾病中的應用會更加廣泛，更加安全有效可靠。