產后子癇性腦病臨床資料分析

子癇是妊娠高血壓綜合征的嚴重階段，是孕產婦及圍生兒死亡的重要原因之一，子癇往往導致高血壓性腦病，即子癇性腦病，是可逆性后部腦病綜合征的一種類型。收集15例產后子癇性腦病患者的臨床和影像學資料，結合相關文獻，報告如下。

資料與方法

2003～2012年收治產后子癇性腦病患者15例，初產婦11例，經產婦4例，年齡21～37歲，其中13例血壓增高，2例血壓正常，收縮壓130～220mmHg；舒張壓80～135mmHg。24小時尿蛋白定量值取入院后監測的最高值。24小時尿蛋白定量8～22g。2例行腦部CT檢查，3例行腦部MRI檢查，10例行腦部CT及MRI檢查，13例治療后行CT或MRI檢查。

臨床表現：所有患者均表現為頭痛、嘔吐、視力障礙、抽搐發作和精神狀態改變，2例出現定向力障礙，1例出現肢體無力等表現。

影像學檢查表現：8例CT表現為雙頂枕葉、雙基底節區多發對稱性低密度灶，形態不規則，呈斑片狀、腦回樣改變，治療1周后病灶消退。10例MRI表現為T1WI呈低、稍低或等信號，T2WI主要呈稍高信號，FLAIR大多呈高信號，T2WI和FLAIR序列上呈高信號影，以雙頂枕葉及雙基底節區多發，額葉、大腦鐮旁白質也可見，形態不規則，呈對稱性分布，治療1周后病灶完全消失。

治療方法及預后：根據患者病情予以硫酸鎂15～20g/日，東莨菪堿等解痙、降壓、鎮靜治療及對癥支持治療，同時請神經科醫師會診予以甘油果糖、甘露醇等抗腦水腫后14例患者1周后神經系統檢查無陽性體征，1例10天后恢復正常。

討 論

子癇是妊高癥發展的最嚴重階段，是由于患者出現血壓急劇升高超過腦心血自動調節上限的急性全面腦功能障礙綜合征，即為子癇性腦病（EE）［1］。根據第1次發生抽搐的時間可分為：產前子癇，產時子癇，產后子癇，產后子癇約占子癇性腦病20%［2］。本病主要臨床癥狀為頭痛、嘔吐、視力障礙及抽搐發作，影像學最突出的特點是病變的分布特征，病變主要分布于后循環供血區，最常見的部位為雙側枕葉對稱的皮質下白質。

對子癇引起腦水腫的發病機理尚未完全明了。現今主要有兩個觀點：①認為妊娠過程中各種因素導致血管內皮細胞受損，血腦屏障通透性增強，在血壓輕微波動或明顯升高到導致腦血管自我調節機制失調的情況下，導致血管內液體、大分子、甚至紅細胞外漏，發生血管源性水腫。②認為子癇性腦病是由于腦血管痙攣引起腦缺血。前者能很好解釋患者病灶的分布特點。腦血管的自動調節機制包括肌源性及神經源性調機制，在妊高征時，在各種毒素及細胞因子的作用下，內皮受損導致肌源性調節機制基本失效，此時主要依賴于神經源性調節機制，而大腦后區的血管椎基底動脈供血區域特別是枕葉及后分水嶺區的血管，幾乎缺乏交感神經分布，因此對血壓的變化猶為敏感。當血壓在較高水平波動時，超出其自動調節范圍時，收縮的小動脈被迫擴張，就會出大腦后動脈供血區域的高灌注，液體、大分子甚至細胞漏出腦實質內，引起腦水腫。病灶多以對稱性分布于大腦后動脈供血區域及后分水嶺區，由于皮質比白質結合得更加緊密，更容易抵抗大量水腫液的集聚，因此水腫多集中于皮層下白質，所以病灶皮層下白質受累為主。由于血腦屏障的破壞在某些血壓不高的患者亦可出現血管內液體及分子外漏，出現腦水腫。隨著研究的深入，血管內皮受損在子癇發病中的重要作用進一步被證實。因此子癇性腦病影像學所表現的病灶并非損毀性的，而是一種血管源性的腦水腫，并未形成梗死灶，這與絕大多數患者的癥狀能完全恢復是一致的。

本組病例中有2例并沒有高血壓，卻出現產后子癇的癥狀，這說明子癇性腦病發病機制遠較高血壓腦病復雜，與妊娠因素和產后機體特殊病理生理有密切關系。Schwartz等把滋養細胞細胞毒作用看作是其發病重要機制。

產后子癇性腦病需要與腦梗死、腦靜脈竇血栓形成（CVT）及脫髓鞘等疾病鑒別。①腦梗死：臨床上表現為頭暈、頭痛，伴隨不同程度的腦部損害的癥狀，如偏癱、偏身感覺障礙。病情較重時可出現意識障礙，根據相應供血血管區域分布、神經系統定位體征及MRI信號特點，鑒別較容易。②CVT：妊娠、圍產期、脫水為常見致病因素；CVT缺乏典型的臨床征象，臨床診斷較困難，誤診率較高，常急性或亞急性起病，表現為頭痛、嘔吐等顱高壓征，伴或不伴有腦局灶性神經功能缺損，如癲癇發作、癱瘓，病情逐漸發展，出現意識障礙，CT增強20%可呈條索征，空delta征；根據血栓演變的不同時期MRI信號不同，MRV表現為靜脈竇閉塞或靜脈竇內充盈缺損，可確診。③脫髓鞘疾病：急性脫髓鞘性腦炎病灶則主要位于皮層下及側腦室周圍白質。CT示病灶呈低密度，但早期可表現正常。T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，結合臨床與本病鑒別并不困難。

一旦確診產后子癇性腦病后其治療原則與子癇的處理一致，即鎮驚止抽、降壓、鎮靜、防治腦水腫等，一般預后良好，多數患者復查CT或MRI顯示病灶顯著改善或消失。

總之，孕產婦出現產后頭痛、抽搐等癥狀，尤其妊高癥患者時，要考慮產后子癇性腦病可能，應及時行頭顱CT或MRI檢查，排除急性腦血管意外等疾病的同時做出正確的診斷和鑒別診斷，準確地指導臨床對癥治療，避免不必要的診斷性治療。

參考文獻

1 林其德.子癇病因及發病機制的研究進展［J］.中國實用婦科與產科雜志，2004，20（10）：577-579.

2 Sibai BM.Diagnosis，Prevention，and Management of Eclamp sia［J］.Obstet Gynecol，2005，105（2）：402-410.