外傷性脾破裂180例診治體會(huì)

摘 要 目的：探討外傷性脾破裂診斷和治療措施及治療效果。方法：收治外傷性脾破裂患者180例，保守治療40例，行脾修補(bǔ)術(shù)25例，脾部分切除術(shù)20例。全脾切除加自體脾移植95例。結(jié)果：本組患者均痊愈出院，無(wú)1例術(shù)后再出血，住院7～17天，輸血最多1400ml。術(shù)后48～72小時(shí)均拔除腹腔引流管，無(wú)發(fā)熱及切口感染，出院前常規(guī)B超檢查均無(wú)腹腔積液及脾周膿腫。隨訪6～12個(gè)月無(wú)1例出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)論：對(duì)于外傷性脾破裂要根據(jù)患者不同情況和治療原則采取保守治療或手術(shù)治療。

關(guān)鍵詞 外傷性脾破裂 診治 效果

脾是腹部?jī)?nèi)臟最易受損的器官，在腹部閉合性損傷中脾破裂20%～40%。在腹部開放性損傷中，脾破裂約10%左右［1］，嚴(yán)重的脾損傷在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致休克，甚至死亡，需緊急處理。2000年1月～2012年8月收治外傷性脾破裂患者180例，總結(jié)如下。

資料與方法

本組患者180例，男108例，女72例；年齡12～76歲，中位年齡46.6歲；患者就診距受傷時(shí)間30分鐘～7天。受傷原因：車禍傷95例，墜落傷45例，打擊傷31例，刀刺傷9例。伴左下胸部肋骨骨折65例。本組病例均有明確的腹部或左季肋區(qū)外傷史，均有左上腹疼痛及壓痛。其中有全腹壓痛及反跳痛70例，有不同程度的失血性休克表現(xiàn)88例。治療前經(jīng)腹腔穿刺、B超及CT等檢查明確診斷。脾損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)35例，Ⅱ級(jí)45例，Ⅲ級(jí)68例，Ⅳ級(jí)32例。

治療方法：保守治療40例，行脾修補(bǔ)術(shù)25例，脾部分切除術(shù)20例。全脾切除加自體脾移植95例。

結(jié) 果

本組患者均痊愈出院，無(wú)1例術(shù)后再出血，住院7～17天，輸血最多1400ml。術(shù)后48～72小時(shí)均拔除腹腔引流管，無(wú)發(fā)熱及切口感染，出院前常規(guī)B超檢查均無(wú)腹腔積液及脾周膿腫。隨訪6～12個(gè)月無(wú)1例出現(xiàn)并發(fā)癥。

討 論

研究表明，脾切除后發(fā)生肺部感染、切口感染、血栓性病變的危險(xiǎn)性明顯增加，甚至可能發(fā)生脾切除后兇險(xiǎn)性感染［2］。另有研究結(jié)果表明，脾損傷后具有自行止血功能及良好的愈合能力［3］。因此，為保留脾臟減少并發(fā)癥應(yīng)采取脾修補(bǔ)，脾部分切除，自體脾移植等多種保脾措施。但必須堅(jiān)持“搶救生命第一，保留脾臟第二”的原則。

保守治療的適應(yīng)證及方法：保守治療應(yīng)遵循以下原則，①患者入院時(shí)或經(jīng)快速補(bǔ)液及輸血400～800ml后血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。②無(wú)合并其他腹腔臟器損傷，動(dòng)態(tài)觀察腹部體征無(wú)進(jìn)一步加重趨勢(shì)。③經(jīng)CT或B超檢查確定脾損傷程度Ⅰ～Ⅱ級(jí)。④絕對(duì)臥床休息2～3周。⑤補(bǔ)充血容量以維持水、電解質(zhì)代謝平衡。部分患者適當(dāng)輸血。⑥禁食水，吸氧，持續(xù)胃腸減壓以減輕腹脹。⑦動(dòng)態(tài)觀察病情變化，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，最初24小時(shí)內(nèi)每30分鐘監(jiān)測(cè)血壓1次、脈搏；48小時(shí)內(nèi)每1小時(shí)監(jiān)測(cè)1次；穩(wěn)定后每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次；6天后每天監(jiān)測(cè)1次。嚴(yán)密觀察腹部體征變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積及尿量。⑧做好隨時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)的準(zhǔn)備。⑨應(yīng)用止血?jiǎng)┘斑m當(dāng)抗生素，有條件者可使用生長(zhǎng)抑素。⑩注意復(fù)查CT及B超。

脾修補(bǔ)術(shù)：脾修補(bǔ)術(shù)的關(guān)鍵主要是控制脾蒂，制止脾臟繼續(xù)出血，用棉墊在脾臟間充填，暴露脾臟，查明傷情，于膈面雙手對(duì)掌擠壓脾臟3～5分鐘使之驅(qū)血，在脾竇空虛狀態(tài)下用3-0腸線縫合裂口，較淺裂口可僅作單純間斷縫合，較深裂口可作間斷水平褥式縫合，裂口填入帶血管的大網(wǎng)膜，觀察5～10分鐘以確認(rèn)止血可靠，可疑者用無(wú)菌棉墊或紗布繃帶壓迫止血一端從左上腹戳口引出，手術(shù)后逐漸拔出紗布和棉墊。

脾部分切除術(shù)：在脾部分切除術(shù)中，術(shù)者的左手始終應(yīng)將脾蒂及保留脾塊握在手中。解剖及結(jié)扎時(shí)應(yīng)注意，用手術(shù)刀輕輕切開脾包膜，用高頻電刀切開脾實(shí)質(zhì)，斷面血管均結(jié)扎及縫扎，直至切除部分脾臟。處理殘脾斷面要認(rèn)真仔細(xì)，斷面用7號(hào)絲線“U”形交鎖縫合，針腳間墊明膠海綿，這樣可防止縫線對(duì)脾臟的切割，又防止針眼滲血。殘脾放回脾窩觀察15分鐘以上確定止血效果，然后用大網(wǎng)膜包裹殘脾以防止包膜缺損處滲血。

全脾切除加自體脾移植，鈍性分離脾臟韌帶，將其托出體外，切除脾臟，脾臟動(dòng)靜脈雙重縫扎，脾床嚴(yán)密止血。移植脾塊大小4.0cm×2.0cm×0.5cm，將制備好的脾組織置入大網(wǎng)膜前后葉之間，均勻鋪平，妥帖地放在血供較豐富的部位，分別用細(xì)絲線將組織片固定1～2針，然后將大網(wǎng)膜前后葉的切口用絲線間斷縫合。清洗腹腔，放置引流。

總之，對(duì)于外傷性脾破裂要根據(jù)患者不同情況和治療原則采取保守治療或手術(shù)治療。