顱腦損傷術后遲發性顱內血腫30例臨床分析

摘 要 目的：對顱腦損傷血腫清除術后并發遲發性顱內血腫的原因及其發生機制進行初步的探討。方法：30例顱腦損傷開顱術后并發32個遲發性顱內血腫，發生在幕上26個，幕下6個，腦實質內部19個，硬膜下4個，硬膜外7個。結果：行二次手術25例，痊愈18例，中殘3例，重殘2例，死亡2例。保守治療5例痊愈3例，中殘1例，死亡1例。死亡原因為消化道出血、尿毒癥、肺部感染。結論：分析其發生機制，認為引發術后遲發性顱內血腫的重要因素是腦血管舒縮機制障礙、手術前后顱內壓的急驟變化、術后嚴重并發癥以及凝血機制障礙；還對其診斷及防治提出建議。

關鍵詞 血腫 腦 外科手術 再手術

關于“外傷性遲發性腦內血腫”的概念，1977年French和Dublin根據CT掃描提出，頭部外傷后首次檢查（腦血管造影或CT掃描）未發現顱內血腫，經過一段時間后再次檢查方出現血腫或清除外傷性顱內血腫后，經過一段時間復查，不同部位又發現血腫者，均稱為外傷性遲發性顱內血腫。我科自2000年以來經手術治療顱腦損傷600例，再次開顱30例，經術前、術后頭顱CT對照，證實30例中術后并發非手術區域顱內血腫32個。筆者主要對顱腦損傷血腫清除術后并發遲發性顱內血腫的原因及其發生機制進行初步的探討。

資料與方法

一般資料：本組患者中男22例，女8例，男女之比為2.75：1。年齡15～72歲。GCS評分3～6分者8例，7～10分者15例，≥11分者7例。受傷原因，車禍傷22例，砸傷3例，墜落傷2例，摔傷3例。受傷時著力部位，顳頂部13例，枕部9例，額部8例。血腫量20～39ml者15例，40～80ml者7例，＞80ml者8例。術前發生天幕疝8例，枕骨大孔疝2例。10例腦疝患者中8例CT上表現出腦室變小、腦池變窄或消失的腦腫脹征。

術后并發血腫情況：①手術前后血腫的發生部位：術前額部血腫15例，術后并發癥顳部血腫13例（15個），頂部、后顱凹血腫各1例（各2個），枕部血腫1例（1個）；術前顳部血腫6例，術后并發額部血腫3例（3個），顳部血腫2例（5個），枕部血腫1例（1個）；術前頂部血腫3例，術后并發額部血腫2例（2個），顳部血腫1例（1個）。②血腫類型：幕上腦實質內18個，硬膜下3個，硬膜外5個，幕下橋腦背蓋部1個，小腦實質內1個，后顱凹硬膜下2個。③血腫量：45～80ml者25個，10～25ml者3個，＜10ml者2個。④血腫發生時間：1～24小時者18例，25～72小時者11例，7天1例。

結 果

行二次手術25例，痊愈18例，中殘3例，重殘2例，死亡2例。保守治療5例痊愈3例，中殘1例，死亡1例。死亡原因為消化道出血、尿毒癥、肺部感染。

討 論

顱腦損傷術后并發遲發性顱內血腫較少見，而且病情多突變，診斷困難，致殘率高，病死率高達60%以上。關于顱腦損傷術后并發遲發性顱內血腫的發病機理，目前尚無一致意見，結合有關文獻及臨床診治體會，筆者認為有以下幾種可能。

血管舒縮機制障礙：急性顱內壓升高到9.33～12kPa，腦灌注壓下降到4～6.6kPa時，腦血流量可減少到50%以下。用ECT掃描，發現重型顱腦損傷后早期腦缺血發生率為33%。由于腦血流量減少、腦缺氧，腦組織中乳酸增高，pH值可降到7.0以下。這時腦血管的自主調節功能陷入麻痹，血管床直徑可擴張20%～70%，腦血管容量增加，腦體積擴大，從而形成了急性腦腫脹。本組患者術前發生天幕疝8例，枕大孔疝2例。其中有5例術前行腦室穿刺測壓，壓力在3.92～6.86kPa。10例腦疝患者中8例在傷后CT片上表現出腦室變小、腦池變窄或消失的腦腫脹征。6例在首次開顱術中發現腦腫脹，腦表面高出顱骨內板。當腦血管自主調節功能喪失，發生急性腦腫脹時，動脈端的壓力可通過擴張的毛細血管傳導至靜脈端，毛細血管內的壓力明顯升高。但由于有血腫的占位和腦腫脹的發生，腦組織壓也增高，毛細血管內外壓力差較小，無嚴重出血。而一旦顱內血腫被清除，或實施其他減壓措施后，腦組織壓下降，毛細血管壁內外壓力差增大，血液即可從不穩定的血管處漏出，逐漸融合擴大，終于在顱內形成血腫。本組5例硬膜外血腫中3例合并對沖性腦挫裂傷，術后均發生遲發性顱內血腫。

顱腦損傷手術前后顱內壓急驟變化容易發生術后遲發性顱內血腫：清除一側幕上巨大顱內血腫（硬膜外、硬膜下、腦實質內血腫），或去骨瓣減壓術等使顱內壓急驟降低后，非手術區腦組織壓力及已損傷血管的血管外壓力也減低，引起遠隔手術區及手術區對側硬膜與顱骨內板分離，尤其在原有顱骨骨折部位，腦膜中動脈及其分支又有破損，更易出血形成血腫。本組5例手術區對側線樣顱骨骨折，術后均發生硬膜外血腫，其中4例為腦膜中動脈破損，1例為上矢狀竇破損。

術后嚴重并發癥的出現：消化道出血、腎功能衰竭、肺部感染及腦水腫是顱腦損傷術后嚴重并發癥，這些并發癥的出現，加重了受傷腦組織進一步損傷，從而使腦缺血、缺氧更明顯，導致了腦血管舒縮機制障礙。Diaz等認為顱腦外傷引起血管麻痹，出現血管收縮機制障礙，局部CO2和酸性物質蓄積，導致血管擴張，血細胞滲出，本組術后出現嚴重并發癥11例，均發生遲發性顱內血腫。

凝血機制障礙、低氧血癥、低血等全身因素：血小板減少或重型顱腦損傷引起。