應用光化、皮膚磨削、308nm標準激光治療白癜風療效觀察

近5年來收治白癜風患者630例，應用光化學療法和皮膚磨削加自體表皮移植及308nm準分子激光3種不同方法治療進行對比，現將結果報告如下。

資料與方法

據中國中西醫結合學會和皮膚性病專業委員會色素病學組于1994年制定的《白癜風臨床型及療效標準》，選擇散在或泛發型、完全白斑類、進展期患者630例，隨機分為3組，每組210例。療效評估：按色素恢復百分比分為Ⅳ級，色素沉著：0級0%；Ⅰ級1%～30%；Ⅱ級30%～50%；Ⅲ級51%～70%；Ⅳ級70%～100%。0級為無效、Ⅰ級為好轉、Ⅱ～Ⅲ級為有效、Ⅳ級為顯效。

1組：①一般資料：年齡10～52歲，其中＜25歲143例，男160例，女50例；病程3個月～40年。皮損部位：軀干130例，四肢80例。②方法：采用自制補骨脂酊外涂兩小時后，照射UVA最小紅斑量。③療效觀察：無效46例、好轉104例、有效53例、顯效7例。

2組：①一般資料：年齡13～60歲，其中＜25歲130例，男70例，女140例。病程3個月～45年。皮損部位：軀干105例，四肢65例，面部40例。②方法：供皮區通常選擇大腿內側，使用皮表細胞分離機，使其水皰形成真表皮分離。皮損區局麻后用臺站均勻磨削皮膚見均勻點狀滲血為宜。將供皮區水皰剪下，皮瓣約0.5cm相間隔越小越好，用凡士林油紗布敷料略加壓包扎，10天祛除敷料。6周后判定療效。③療效觀察：其中有16例受皮區感染視為無效。無效23例，好轉29例，有效96例，顯效69例。

3組：①一般資料：年齡12～56歲，其中＜25歲120例，男130例，女80例，病程3個月～45年。皮損部位：面部60例，軀干120例，四肢30例。②方法：使用308nm準分子激光，每周2次。初始計量1.00mt/cm2，以后逐次遞增15%，平均累計劑量100～300cm2，療程3個月。③療效觀察：無效13例，好轉69例，有效69例，顯效59例，其中無效和好轉患者又重復3個月后均達到有效標準。

討 論

補骨脂主要含香豆類化合物、補骨脂素和異補骨脂素，二者具有光感力，與表皮細胞結合的補骨脂素和異補骨脂可被波長320～400nm的波長紫外線激活，出現光敏，結果使黑色素細胞中的酪氨酸酶活性增加，促使黑色素形成，并促使毛囊中的黑色素細胞向表皮中移動，從而使表皮出現色素沉著。但在治療中部分患者對補骨脂耐受差，引起紅腫患者出現水皰。等患者皮膚恢復后，減少補骨脂酊用量和紫外線照射時間可降低上述反應的發生。

自體表皮移植治療白癜風在我國開展已有相當長的時間，其優點有：供皮區部位只是真皮分離，取皮淺，不易留瘢痕，且自體排異少見。在皮瓣未成活的情況下，可做再次修補。患者痛苦少，但對患者術后活動等要求高。

308nm準分子激光治療白癜風可能與T細胞凋謝有關。而308nm是UVB波段內穿透力較強的波長，最深科透達1.5nm的真皮淺區。通常治療5～6次后，白斑上即可出現點狀色島。

對這3種治療的觀察：光化治療有效率29%，但多數患者在5次之后都有不同程度的紅腫，疼痛嚴重起水皰大皰，部分患者不能堅持治療，需停用2～3周后，減少補骨脂酊用量及縮短紫外光照射時間繼續，但此法對進展期有很好的抑制作用。而表皮細胞移植法有效率79%，但手術操作難度較大，受皮區主要選擇非活動部位，并要求患者少活動，術后恢復的快慢與膚色有關，膚色黑色島向周圍擴散快，活動部位（如關節周圍）的皮瓣不易成活，所以此方法選擇性強；而308激光有效率61%，它主要是可促使皮損內的活化的T細胞凋亡。多數患者耐受性較好，少數患者出現紅斑和水皰，延長照射間隔時間后消失，且此法對穩定期的療效優于進展期。

泛發型和階段型的色素恢復較好，所以認為表皮移植和308激光在臨床上療效顯著，而且各有特點，兩種方法可以互補，對于關節等活動部位及穩定期的皮損多選用308分子激光，對軀干部及進展期皮損選用表皮移植及光化治療。

DIC，可導致凝血機制紊亂，出血是必然的結局。本組1例血小板減少（60～70×109/L）；2例皮下及消化道出血，經檢驗為DIC。低氧血癥可使動脈壓增高，繼而靜脈壓亦增高，而腦血管自主調節又喪失，更利于血球外滲而形成血腫。本組15例經血氣分析，證實為不同程度低氧血癥。顱腦外傷合并全身多處外傷者，發生低血壓是減少顱內出血最大保護機理。當患者血壓回升和有效血容量恢復后，是造成遲發性顱內血腫的又一因素。

診斷和防治：顱腦損傷術后并發遲發性顱內血腫雖少見，但在臨床上應引起警惕，僅著眼于早期病情及CT檢查結果，滿足首次手術成功是造成延誤診斷、治療及病死率升高的主要原因，而疏于防治其他嚴重并發癥亦是引起病死率升高的原因之一。對于外傷性顱內血腫合并其他部位挫傷、顱內小血腫和顱骨骨折的患者，術后發生遲發性顱內血腫的可能性比較大，應密切觀察病情變化，有條件的應進行顱壓監護，對顱內壓再度升高，不應簡單認為是腦水腫，而應進行常規CT追蹤；凝血機制障礙者，應采取相應的治療措施。因此，筆者認為以下處理將有利于提高治愈率、降低病死率。對于術后遲發性顱內血腫，有占位表現、顱內壓高者，應手術清除血腫，必要時充分內外減壓；早期防治其他嚴重并發癥，如早期鼻飼預防消化道出血、監測血漿滲透壓預防腎功能衰竭、早期氣管切開預防肺部并發癥以及亞低溫療法控制腦水腫等。