開放性膽囊切除術后膽漏5例的診治體會

摘 要 目的：探討開放性膽囊切除術后出現膽漏的原因及處理方法。方法：收治行開放性膽囊切除術后發生膽漏患者5例，回顧性分析其臨床資料。結果：發生在急診行開放性膽囊切除術后、術中發現膽漏2例及術后經腹腔引流管發現膽漏3例。1例患者行二次手術、其他4例經1次手術后治愈出院。結論：術后膽漏早期發現和及時正確的處理是改善患者愈后的關鍵。

關鍵詞 膽囊術后 膽漏 診治體會

資料與方法

膽管損傷分型［１］：根據中華醫學會外科學分會膽道外科學組編寫的《膽管損傷的預防和治療指（2008版）》概括分型。Ⅰ型為副肝管損傷和膽囊床的迷走膽管損傷。Ⅱb型為位于肝臟和胰十二指腸之間的肝外膽管損傷。Ⅱc位于肝臟和胰十二指腸之間的缺損。Ⅲ型為膽胰十二指腸結合部的損傷。

一般資料：2010年1月～2012年8月收治行開放性膽囊切除術后發生膽漏患者5例，其中男2例（40%），女3例（60%）；年齡27～49歲，平均38歲。5例患者均有反復上腹部疼痛病史，病史3～10年。有2例曾行腹部手術病史。此次發病至就診時間為24小時有2例，超過72小時者3例。有3例體溫升高達39.7℃。體檢發現5例莫菲氏征陽性，右上腹腹膜刺激征3例。入院實驗室檢查WBC均＞13×109/L。腹部B超提示膽囊頸部結石嵌頓3例，2例為膽囊充滿型結石，5例均抗炎、解痙治療無緩解而行急診膽囊切除術。

結 果

術中情況：全組病例均行右上腹經腹直肌切口入腹腔，發現3例膽囊旁廣泛粘連，有2例膽囊三角識別不清，有白膽汁2例，膽囊積膿1例。2例行逆行膽囊切除手術，3例順逆結合行膽囊切除。出血量最多約500ml，最少1例為200ml。術中發現右側副肝管橫斷傷1例，管徑＜0.3cm［2］。術中給于副肝管用絲線1號行斷端吻合，未置內支撐管。術中發現右側肝管縫針穿透傷1例，其余3例術中未發現膽漏。5例均在小網膜孔處常規置放腹腔引流管。

術后觀察及預后：本組病例術后經引流管觀察均有引流管內膽汁＞50ml/日。其中副肝管橫斷傷1例，術后繼發腹膜炎，經過CT及B超檢查，提示有上腹部積液，再次行開腹探查、給予副肝管近端體外引流，腹腔廣泛引流，住院78天，帶管出院。6個月后引流膽汁自閉愈合，拔管治愈。術后發現膽漏的3例患者經遠程會診診斷為迷走膽管漏或毛細膽管漏，同右側肝管縫針穿透傷患者，術后引流管通暢，無腹膜刺激征及腹部積液影像學提示，均于住院32天后膽漏自愈拔管出院。全組術后均給予抗感染、人血白蛋白、腸外營養、根據生化結果給予少量多次同型血漿并給予消化道分泌抑制劑［2］綜合治療，無一例死亡，經術后隨訪無膽道狹窄等并發癥。

討 論

膽漏是醫源性膽管損傷的主要臨床表現，90%發生于膽囊切除術后［3］。現就我院發生開放性膽囊切除術后發生膽漏原因分析：①本組病例病程長，就診晚，病情重，5例均行急診手術膽囊切除術，術中膽囊炎癥粘連嚴重，解剖不清晰，術中出血多，組織松脆，膽囊三角解剖困難，而且曾有腹部手術史，增加手術難度。②術者對副肝管的產生及處理副肝管損傷的經驗不足，給予醫用1號絲線端端吻合，未放支撐管，加之腹腔引流不通暢，而術后6天發生繼發性腹膜炎的發生，再次手術。③術者盲目自信，手術操作粗糙，術中出血時盲目鉗夾，縫扎而損傷右肝管。④術者對Luschka管的處理缺乏經驗，對切下的膽囊不仔細觀察，術后膽囊床不用生理鹽水沖洗，遺漏迷走膽管及毛細膽管漏的發生，雖然5例患者無一例死亡，經腹腔通暢引流治愈出院，但增加患者精神痛苦，及延長住院時間，并增加了住院費用，手術醫師在精神上造成巨大壓力，導致術后被動的局面。

膽漏的早期診斷及術后引流管的漏膽汁，未置引流管者常有急性腹膜炎的發生，腹腔穿刺有膽汁液，結合B超及CT檢查，診斷較容易。筆者認為在行開放性膽囊切除術，術中或術后發生膽漏首先重在預防，手術醫師對膽囊切除的潛在危險性有足夠的認識。術中膽囊炎癥重，粘連明顯，膽囊三角關系不清者在良好的麻醉效果下充分顯露術野，最好行逆行膽囊切除，細心解剖膽囊三角，注意Mirizzi綜合征發生而行成膽漏。術中發現膽漏則對Ⅰ型膽管的損傷及Ⅱb型膽管小裂傷只需縫合相應的迷走膽管或副肝管后局部放置腹腔引流即可。直徑＞0.3cm的副肝管需行膽腸吻合手術。縫合膽管需用5-0可吸收線或Prolene血管縫合線［4］，同時放置內支撐引流。膽囊切除術后每例切下膽囊標本都應該仔細檢查，術后膽囊床面用生理鹽水及濕紗布檢查確定無膽漏及出血，早期發現及時處理，常規置放腹腔引流管較安全。膽管損傷后術后引流管漏膽汁根據引流量及損傷大小、類型、位置確定是否再次手術，引流量＜100ml/日，確認由Ⅰ型或Ⅱb型膽管損傷，無腹腔感染，引流通暢，不急于手術，有自愈的可能，如繼發腹膜炎癥，水腫明顯，不可能進行終末手術，只能在膽管或副肝管近端或膽管周圍放置引流，并為再次手術做準備。腹腔未置放引流管而引起膽漏繼發急性腹膜炎者應立即手術探查，根據術中情況決定手術方式并廣泛腹腔引流。遇有Ⅱc型及Ⅲ型膽管損傷，而引起膽漏，因基層醫院處理條件有限，盡早的通過遠程會診平臺進行會診處置或轉院，不貽誤病情，盡早處理對患者的術后康復有利。

總之，醫源性膽管損傷輕則加重患者精神打擊及經濟上的損失，延長住院時間，重則有災難性的后果，導致術后醫療處于被動的局面，應總結每一次失敗經驗和教訓，預防膽囊術后膽漏的發生，并不斷加強術后膽漏的處理能力，早期的發現，及時處理，保證每位患者和安全健康。