經鎖骨上入路建立鎖骨下靜脈通路的臨床研究

摘 要 目的：探討經鎖骨上入路建立鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管術成功率，降低病發癥發生率。方法：穿刺點以胸鎖骨乳頭肌鎖骨頭的外側緣與鎖骨上緣夾角的分角線，距離夾角頂點約1cm處，指向同側胸鎖關節，通常進針1.5～2.0cm，置管深度為10～12cm。結果：經鎖骨上入路行鎖骨下靜脈穿刺置管各類患者66例，穿刺成功65例（98.5%），穿刺失敗1例（1.5%）。導管放置時間3～56天。66例患者中無一例氣胸和血腫等并發癥發生。結論：經鎖骨上入路行鎖骨下靜脈穿刺，定位相對容易、易固定、一針成功率高、減少并發癥發生。不影響患者的頸部和四肢活動，是一種比較好的中心靜脈置管方法。

關鍵詞 鎖骨上 胸鎖乳頭肌 鎖骨下靜脈

深靜脈置管術作為常規治療、監測、搶救的作用越來越得到臨床的認可和重視，但由于其操作有一定難度且容易發生并發癥，在一定程度上限制了其推廣和普及。針對鎖骨下靜脈穿刺的特點，結合具體情況，提高穿刺成功率，獲得良好結果。現報告如下。

資料與方法

一般資料：本組患者共66例，男45例，女21例，年齡20～88歲，此組患者均為頸部及鎖骨解剖結構正常者。如由于腫瘤或其他原因而導致局部解剖結構異常者及凝血功能明顯異常排除在研究之列。

穿刺體位：患者去枕平臥位，頭偏向對側并挺露鎖骨上窩。肩背部墊一薄枕，頭低腳高位15°～20°，雙上肢位于患者身旁。

解剖學標志：胸鎖乳頭肌鎖骨頭后緣、前斜角肌、鎖骨、胸鎖關節。

置管方法：常規消毒、鋪巾。取右胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側緣與鎖骨上緣夾角的分角線，距離夾角頂點約1cm處為穿刺點（見圖1），清醒患者用利多卡因對穿刺點局部麻醉，穿刺時先用細針試穿，穿刺針水平進針，指向同側胸鎖關節處，邊進針邊回抽，進針1～2cm即可達鎖骨下靜脈。初步定位后改用由肝素鹽水的5ml注射器與穿刺針連接進行穿刺置管。

圖1 鎖骨上入路鎖骨下靜脈穿刺示意圖

一針穿刺成功率：定義為在連接進針的過程中沒有回撤針頭再次向前的動作直接穿入鎖骨下靜脈。

結 果

本組66例患者，一針穿刺成功62例（94%），其中3例經2次穿刺調整進針方向后成功，本組全部成功率為98.5%，1例（1.5%）經2次穿刺失敗后改其他路徑穿刺成功。所有穿刺都是先用細針試穿，找到靜脈定位后再改用用穿刺針經行穿刺。66例患者中無一例氣胸和血腫等并發癥發生。

討 論

鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續，起于第1肋骨的外側緣，成人長3～4cm。靜脈前面為鎖骨的內側緣，下面是第一肋骨寬闊的上表面，后面為前斜角肌［1］，其第二段（即中1/3段）位于前斜角肌和第一肋與胸鎖乳頭肌鎖骨頭下端所附著的鎖骨段之間［2］。因此從鎖骨上、胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側緣進針容易接近鎖骨下靜脈。此段鎖骨下靜脈大部分位于肋-鎖-前斜角肌三角內［3］，前斜角肌將鎖骨下靜脈與胸膜頂和鎖骨下動脈隔開，故此在胸鎖乳頭肌后面進針，穿刺針沿前斜角肌前面，貼近胸鎖乳頭肌的下段和鎖骨后表面。向前向內及向尾端推進，實際上已偏離鎖骨下動脈與胸膜，安全性好［4］。除非不按解剖或規范操作或局部解剖變異，一般不會損傷胸膜頂和誤穿鎖骨下動脈。

經鎖骨上入路鎖骨下靜脈穿刺置管術是一種定位明確、操作簡單，并發癥少的開放中心靜脈的方法，快速建立靜脈通道，值得臨床推廣。

參考文獻

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