影響新生兒窒息搶救的原因分析及對策

新生兒窒息是導致全世界新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一。據統計，在低經濟水平國家新生兒死亡原因中，新生兒窒息以29%居于首位［1］，是新生兒的主要死亡原因。自1987年美國兒科學會和美國心臟協會開發了新生兒窒息復蘇項目以來，大大降低了新生兒窒息的病死率和傷殘率［2］。經過多年的培訓和推廣，但是在實際應用過程中仍然存在諸多因素影響新生兒窒息搶救的正確實施。2010～2011年對126例新生兒窒息復蘇的轉歸和實際操作中存在的不足，現將原因分析及對策介紹如下。

臨床資料

2010～2011年間分娩新生兒2349例，其中自然分娩1693例，剖宮產656例，發生新生兒窒息126例，新生兒窒息率5.36%，其中輕度窒息112例（88.9%，雙胎2例），重度窒息12例（9.52%），由輕度轉重度窒息2例（1.59%）。126例經搶救，治療后118例治愈，7例轉院繼續治療，1例死亡。

新生兒窒息的診斷方法

根據Apgar評分（出生后1分鐘以心率、呼吸、肌張力、喉反射、皮膚顏色5項體征為依據，每項0～2分，滿分10分），生后1分鐘8～10分為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息，當5分鐘時的Apgar評分＜7分時，應每隔5分鐘評分1次，直至20分鐘。

原因分析及對策

產前階段：①醫務人員安全意識不到位：產科醫護人員在觀察產程中，在長期反復的工作中易形成定位思維，憑經驗估計胎心數目，對產前危險因素評估不足，未能在早期發現胎兒窘迫。②用物準備不足：在搶救過程中常因用物準備不足或用物不適宜而耽誤搶救最佳時機。因此每個嬰兒出生時，都應該作好復蘇的準備，因為新生兒對復蘇的需要可能是突如其來的。③現場搶救人力不足：產科人員經培訓后大家接受能力不同，熟練程度不同。應成立復蘇小組，科主任任組長，護士長任副組長，兒科醫師、產科醫師、助產士為組員。小組成員均要熟練掌握新生兒窒息新法復蘇技術，并平時有機會多在中孕引產的死嬰身上多訓練，提高技能和自信心。每次分娩時，應該有至少1名主要負責照料新生兒且能勝任復蘇的人；遇多胎分娩和其他的高危分娩時，按復蘇小組人力調配要求，高年資醫師或專科醫生到場指揮搶救，人員要2～4名，每個成員都有明確的分工。多胎分娩的每個新生兒都應有1個獨立小組。

產時階段：低年資的助產士知識缺乏，在接產時對分娩機轉知識掌握不夠，無法識別外旋轉的正確方向。特別是產婦會陰低緊、肩難產時方向把握不準。對此在胎兒頭娩出后，肩部娩出前，先用手擠壓胎兒鼻部及口部的分泌物，如有胎糞，要先吸引口腔、鼻腔和后咽部。然后按照胎方位準確判斷外旋轉的方向，力爭一步到位，不得將胎兒頸部左右旋轉。

產后窒息復蘇階段：①氣道（初步復蘇）：這一步主要是保暖和開放氣道，新生兒復蘇最重要和有效地措施是提供通氣輸氧到嬰兒的肺。開通氣道就是關鍵。大家認為簡單的技術，卻容易忽略細節，都知道保暖，卻不注重溫度，過高或過低，嬰兒斷臍后助手迫不及待的給嬰兒擦干，在沒清理呼吸道前就給予了刺激，導致嬰兒誤吸，使窒息加重。特別是有糞染的嬰兒，無論有無活力，忽略氣管插管，導致糞染的黏液誤吸入深部氣管，造成氣道堵塞或發生胎糞吸入綜合征。所以首先調節輻射臺溫度保持在30～34℃，嬰兒出生后夾緊并剪斷臍帶，清除嬰兒先口腔后鼻腔的分泌物。再用暖毛巾擦干的時候，嬰兒一般就自發呼吸。有胎糞污染的嬰兒，在胎兒頭部娩出后就用導管對鼻和口腔進行吸引，斷臍后立即判斷有無活力，如無活力，必須先行氣管插管，并連接胎糞吸引管對氣管直接吸引，以減少新生兒發生胎糞吸入綜合征。氣管插管是搶救新生兒窒息復蘇最有效措施之一，不僅安全而且成功率為84.15%，過去未插管搶救成功率為65.24%［3］。不采用氣管插管復蘇新生兒窒息死亡率10.7%，采用插管復蘇死亡率降至5.4%［4］。所以正確插管非常的重要。②藥物：新生兒窒息復蘇中，使用最多的藥物主要是腎上腺素和碳酸氫鈉，在使用腎上腺素時，易忽略腎上腺素的濃度，市面上有1：1000腎上腺素，忽視稀釋，其次經氣管進入肺部的藥量不足；為了糾正窒息新生兒的酸中毒而盲目使用碳酸氫鈉。應使用腎上腺素，正確的濃度和劑量是1：10000，0.1～0.3ml/kg，少量藥物在注入相對大的氣管導管時，可能會聚集在接頭內，無法流入肺部吸收，可用0.5～1ml生理鹽水使腎上腺素擠壓出導管入肺，以保證腎上腺素足夠藥量的吸收。在使用碳酸氫鈉時，不要一味的為了糾酸，過早使用。

討 論

認識到運用當代先進的科學手段可以極大程度地防止新生兒窒息導致的各種并發癥的發生，實施正確、及時、有效的復蘇技術是搶救的關鍵。掌握了新生兒窒息復蘇教程不等于勝任了新生兒復蘇，新生兒窒息復蘇需要反復培訓及反復的實踐，產科、兒科醫師和產房助產人員的新生兒窒息復蘇搶救和操作培訓，新生兒窒息復蘇的藥品和器械的齊全和完好，醫護人員密切合作和分工明確，技術嫻熟，才能確保復蘇成功，降低新生兒死亡率和傷殘率，提高新生兒生存質量。

參考文獻

1 虞人杰.加強窒息復蘇培訓，為降低新生兒窒息病死率及傷殘率而努力［J］.新生兒科雜志，2005，20（1）：3-6.

2 中國新生兒窒息復蘇項目專家組.2010年新生兒窒息復蘇國際新共識［J］.中國圍產雜志，2011，14（3）：134-136.

3 崔果之.新生兒窒息的搶救［J］.遼寧醫學雜志，1992，6（3）：133.

4 李玉祥.148例新生兒窒息復蘇體會［J］.臨床兒科雜志，1995，13（2）：80.