臨時起搏器救治緩慢性心律失常30例臨床分析

摘 要 目的：觀察臨時起搏器緊急床邊植入治療嚴重緩慢性心律失常的療效。方法：對30例患者采用Seldinger法穿刺右鎖骨下靜脈，在體表心電監護下送入漂浮球囊雙極電極直到起搏脈沖奪獲心室。結果：30例患者中，起搏成功29例，成功率達96.7%。1例急性心梗患者在臨時心臟起搏過程中無法奪獲心室死于心臟驟停。結論：應用臨時心臟起搏治療嚴重緩慢性心律失常的技術成功率高，并發癥少。

關鍵詞 臨時起搏器 心臟起搏 心律失常

既往搶救嚴重緩慢型心律失常的方法是以藥物治療為主，使用沙丁胺醇、氨茶堿、阿托品、異丙腎上腺素治療，但療效不佳，且不良反應多，易發生室早、室速、甚至室顫等并發癥，且在急性心肌梗死患者，一般禁忌使用異丙腎上腺素。2006年我科應用臨時起搏器緊急床邊植入治療急性緩慢型心律失常以來，搶救成功率高，并發癥少，療效顯著。現報告如下。

資料與方法

一般資料：2006年～2011年收治患者30例，男15例，女15例，年齡27～91歲。其中急性心肌梗死14例，圍產期心肌病2例，病態竇房結綜合征5例，高度或三度房室傳導阻滯9例。30例患者中有5例發生阿斯綜合征。

儀器設備：美敦力5318型體外心臟起搏器，6F圣猶達漂浮球囊雙極電極導管，6F動脈鞘管，18F號穿刺針及J型導引鋼絲等。

操作方法：臨時起搏均在床旁進行，患者取輕度頭低腳高位，局部浸潤麻醉后，用裝有2ml生理鹽水肝素鈉的注射器及18號針頭，在右鎖骨下中外1/3交界處與皮膚呈20°～30°角，保持針尖斜面向下指向胸鎖關節上切跡進針，用左手食指指尖觸摸胸骨上窩做穿刺方向的參考點。針頭在鎖骨與第一肋骨的間隙中朝向胸骨上窩方向緩慢前進，邊進針邊保持針筒內負壓，當針頭進入鎖骨下靜脈內時，有暗紅色靜脈血涌入注射器內，拔掉針筒后，可見暗紅色血液緩慢流出，回血壓力不高，向針頭內送入指引導絲至下腔靜脈，拔出針頭。沿導絲送入6F或7F動脈鞘管，無菌狀態下取出漂浮電極導管，應用1ml氣體向遠端球囊充氣，觀察球囊是否完好，然后使球囊恢復非充氣狀態，由助手把起搏器與漂浮電極導管尾端相連。沿動脈鞘管推送起搏電極導管，送入20cm時，由助手向球囊充氣，保持充氣狀態，并開啟起搏器，選擇VVI模式，起搏參數設定為感知靈敏度1～3mV，輸出電壓5V，起搏頻率設定高于自身頻率20次/分。2例在起搏導線推送過程中出現短陣室速，當即回撤電極、關閉臨時起搏器，即自行轉復；重新推送，輕微轉動電極導管頭端和固定過程中動作輕柔，減輕電極張力，室速未再出現，同時連續描記Ⅱ導聯心電圖，當Ⅱ導聯出現主波向下的QRS波起搏圖形時，提示電極導管到達右室心尖處，立即讓助手對球囊放氣并微調電極位置至起搏圖形穩定，測定起搏閾值＜1.5V，小心將鞘管退出體外，固定電極導管，局部包扎，手術結束。

結 果

30例患者中，29例起搏成功，成功率達96.7%。從深靜脈穿刺到成功起搏時間為5±5.5分（3～15分）。多數病例首次推送電極即可順利通過三尖瓣進入右室，但有3例于10分鐘內右室起搏成功后不能保持穩定起搏，微調后，但亦在20分鐘內完成。2例在起搏導線推送過程中出現短陣室速，當即回撤電極、關閉臨時起搏器，即自行轉復；重新推送和固定過程中動作輕柔，減輕電極張力，室速未再出現。起搏時間7±3天（5～14天）。有6例多次心電監護示間斷起搏，感知不良，經再次調整電極位置后恢復正常。其中1例急性心肌梗死患者因心臟驟停而死亡，4例病竇綜合征患者和8例三度房室傳導阻滯患者安裝了永久起搏器。

討 論

本研究顯示，床邊經靜脈臨時心臟起搏成功率高，并發癥少，是值得臨床推廣的一種方法。但是操作技巧比較重要，要提高起搏的成功率需注意以下幾個要點。①穿刺成功是植入臨時起搏器成功的一半，一般可選擇鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈作為穿刺點。但在低血壓、休克患者，易選擇鎖骨下靜脈進行穿刺，穿刺點一般選擇鎖骨的中外1/3交界處外下2cm處［1］，但應注意，穿刺點不要太靠近鎖骨，一方面造成穿刺的難度，因為穿刺針的可調節角度范圍縮小；另一方面，穿刺成功后可能會遇到送鞘管時有較大的阻力。另外，送入導引鋼絲時誤入頸外靜脈或頸內靜脈，患者會出現耳部或同側的頭部不適，通過調整穿刺針和導引鋼絲的方向可以解決，所以在進行穿刺時，針頭斜面應向下，有利于導引鋼絲送入下腔靜脈。②選擇帶球囊的漂浮電極導管可使電極導管沿著上腔靜脈向下“漂”向右心房、右心室，從而使植入變得簡單而容易［2］，有利于床邊操作。③術中起搏電極導線采用推、轉、撤、送的方法，如用力過快過猛，可能會出現室速甚至心室顫動發生等嚴重并發癥。④在操作的過程中一定要準備好除顫儀和其他搶救設備。急性心?；颊哂捎谛募〖毎娀顒犹幱跇O不穩定的狀態，容易并發心律失常［3］，因此此時的操作一定要輕柔，并做好各種搶救準備。

總之，床旁臨時心臟起搏是在心律失常情況危急、不易搬動又需緊急起搏時，最有效的搶救措施，如果掌握好操作技巧，成功率高，并發癥少，因此值得在臨床上推廣應用。

參考文獻

1 耿仁義.實用心臟起搏技術［M］.北京：人民軍醫出版社，2004：161-164.

2 趙學.現代介入心臟病學實用技術［M］.重慶：重慶出版社，1997：156-157.

3 郭繼鴻.新概念心電圖［M］.北京：人民衛生出版社，2002：395-398.