瘢痕子宮的妊娠分娩方式分析

摘 要 目的：探討瘢痕子宮妊娠陰道分娩的可行性。方法：回顧性分析146例瘢痕子宮患者的臨床資料及分娩方式。結果：瘢痕子宮者陰道分娩36例（25%）；剖宮產110例（75%）。結論：產前對瘢痕子宮足月妊娠孕婦的充分認識、積極準備，部分孕婦是可以陰道分娩的。

關鍵詞 瘢痕子宮 妊娠 分娩方式

瘢痕子宮再次妊娠分娩是一個重要問題，正受到多數人的重視。對2010年146例瘢痕子宮再次妊娠孕婦中，部分選擇性陰道試產，現將結果分析如下。

資料與方法

收治瘢痕子宮妊娠孕婦146例，孕周37～41周，平均39周；年齡22～45歲，平均34歲，其中22～34歲96例，35～45歲50例；距上次剖宮產后妊娠的時間2～15年，平均8年；5例2次剖宮產史后再次妊娠、2例子宮肌瘤剔除術后首次妊娠，余均是1次剖宮產后再次妊娠；30例有陰道分娩產史。

方法：產術式與指征，子宮切口愈合情況，子宮切口位置，對本次妊娠有陰道試產禁忌證的不選擇陰道試產。瘢痕子宮陰道試產的禁忌證：①曾行常規縱切口的剖宮術或T形切口或廣泛性子宮底手術。②曾有子宮破裂史或有2次剖宮產術史。③存在阻礙陰道分娩的內外合并癥。④B超提示子宮下段厚度＜3mm，自漿膜面膨隆，發育不良者。⑤本次妊娠仍有明顯的產科手術指征；⑥不具備輸血及急診剖宮產設備的醫院［3］。綜合以上分析，選擇50例年齡22～34歲階段的孕婦，其中11例因經濟困難要求陰道分娩，8例因為有生第三胎意愿而要求本次陰道分娩外，余31例均抱著試產的心里，在知情選擇的情況下給予陰道試產，試產過程要求一對一陪伴分娩，胎心監護儀及B超進行全產程監護，對部分精神緊張而疼痛的孕婦給予適當鎮痛分娩，正確處理產程，產后常規檢查宮腔及軟產道。

結 果

150例瘢痕子宮妊娠陰道試產者中，成功36例，成功率72%，36例孕婦中的8例行會陰側切及胎頭吸引助產（低位）娩出；28例行會陰側切術后自然分娩：其中6例在試產過程中因緊張予PCEA鎮痛分娩后順利分娩，2例于宮口開全先露府屈時因宮縮乏力用上少量催產素加強宮縮后自然娩出，余20例行會陰側切術后即順利分娩。試產失敗的14例轉行剖宮產術的孕婦中，不能忍受宮縮痛拒絕用鎮痛分娩簽字要求放棄試產3例，胎兒窘迫5例，出現不協調宮縮——先兆子宮破裂2例，產程停滯4例。

96例選擇再次剖宮產，其剖宮產指征：入院經檢查及詢問病史，瘢痕＜2年5例，B超提示無羊水或羊水過少（指數＜3mm）11例，明顯頭盆不稱9例，胎兒窘迫12例，巨大兒10例，胎位異常10例，骨盆狹窄4例，有2次剖宮產史5例，因已高齡孕婦要求行剖宮產術同時行絕育術12例，有其他合并癥3例，先兆子宮破裂2例，古典式縱切口剖宮產史3例，8例因為怕疼痛直接要求2次剖宮產，1例鄉衛生陰道試產失敗轉送途中子宮破裂，入院后在抗休克的同時急診剖腹取一死胎，行次全子宮切除術，1例未立卡定期產檢，孕39周，腹痛1天伴血尿3小時入院，門診急送手術室行剖宮術，術中子宮陳舊切口處有一小部分裂口，取胎后行子宮修補術。

陰道分娩組的新生兒A氏評分均評8～10分；剖宮產組的除1例入院前子宮破裂胎已死宮內外，余新生兒均評分6～10分。從出血量及住院費來看，陰道分娩組出血量100～300ml，住院費1500～2500元，而剖宮產組出血量300～1200ml。住院費用5000～8000元，不管是從出血量還是住院費用，陰道組均明顯少于剖宮產組。

討 論

加強圍產期的管理：對瘢痕子宮再次妊娠孕婦建立高危管理檔案并系統管理起來。孕婦孕早期即立卡定期產檢，孕36周開始B超監測子宮下段厚度、胎兒體重大小及成熟度，孕滿37周胎兒已經成熟即可入院待產，入院后進行詳細的臨床和實驗室檢查，了解骨產道、軟產道、胎兒均無異常，嚴格按照試產標準進行衡量。本組1例孕39周未作過產檢，腹痛1天伴血尿3小時入院，門診急送手術室行剖宮術，術中子宮陳舊行切口有小部分裂開，取胎后行子宮修補術，最后母子雙雙治愈出院，但也告訴了我們，高危孕婦管理還存在有一定的漏洞，建立好高危孕婦系統管理檔案，做到早發現早住院待產。

加強產科的管理：①瘢痕子宮再次妊娠一定在有輸血及急診剖宮產設備的縣級以上醫院進行陰道試產，嚴密觀察產程，必須專人觀察，如出現宮縮過強、胎心變化、子宮先兆破裂等情況，應立即停止試產，改行剖宮產終止妊娠，杜絕子宮破裂及死亡等事情發生，本組1例子宮破裂及胎兒死亡就是在沒有剖宮產及輸血設備的鄉衛生院試產失敗后在轉送我院途中子宮破裂胎死宮內，產婦最后是搶救回來了，可胎兒的死亡也給我們敲了個警鐘。如果當地有剖宮產及輸血設備，嚴密觀察產程，一出現宮縮過強、子宮先兆破裂等情況，即停止試產改剖宮產，此類事故就不會發生。②正確處理產程，適當鎮痛分娩筆者認為硬膜外分娩鎮痛（PCEA）的特點在于“鎮痛”沒有意識消失和沒有運動神經阻滯。即可達到“可