急性梗阻性腎功能衰竭的輸尿管鏡治療（附36例報告）

摘 要 目的：探討輸尿管鏡技術在治療急性梗阻性腎功能衰竭的應用。方法：對36例雙側上尿路梗阻導致急性腎功能衰竭患者進行輸尿管鏡下治療，11例因嚴重急性腎衰應予中心靜脈導管行經皮腎穿刺造瘺術后血液透析治療1～2次，然后根據具體病情不同行輸尿管鏡下探查、氣壓彈道碎石取石、置管等微創治療。結果：30例術后2～10天BUN、Cr降至正常；6例術后10～15天Cr仍在188.6～232.3mmol/L，4例因一側腎切除或一側先天獨腎等對側腎功能差，3個月復查仍處于氮質血癥期。無輸尿管穿孔和黏膜撕脫的并發癥發生。結論：應用輸尿管鏡技術治療急性梗阻性腎功能衰竭是一種安全、有效、微創的方法，能同時處理雙側輸尿管梗阻病變。

關鍵詞 輸尿管鏡 中心靜脈導管 經皮腎穿刺造瘺術 DJ管 急性梗阻性腎功能衰竭 微創

本組患者36例（66側），男21例，女15例。年齡27～65歲，平均43歲。患者均因突發無尿、少尿雙側腰腹部脹痛或絞痛而入院，36例經B超、KUB、CT、MRU等無創檢查確立診斷。雙側輸尿管結石梗阻16例，孤立腎輸尿管結石1例，一側腎功能不全另一側輸尿管結石3例。一側輸尿管狹窄、憩室息肉堵塞，對側輸尿管結石梗阻4例、一側腎切除后對側輸尿管結石嵌頓3例，盆腔腫瘤壓迫致腎后性梗阻2例。晚期膀胱腫瘤2例，尿路感染物堵塞輸尿管3例。60側有不同程度腎積水。其中，13側（13例）為重度腎積水，結石大小0.6～4.5cm，入院檢查血Cr 380～1820mmol/L，無尿1～4天，血尿素氮（BUN）15.5～100.5mmol/L，其中11例患者出現血鉀升高。

治療方法：入院后均急診泌尿系B超、KUB和CT、血、尿常規、凝血功能、血電解質及肝、腎功能和心電圖等常規檢查，對手術相對禁忌證經皮腎穿刺置入中心靜脈導管持續引流、腎盂內壓力并記24小時尿量后行血液透析1～2次，使全身情況及心、肺功能好轉，Cr 442mmol/L，血鉀＜5.5mmol/L，再行輸尿管鏡下探查、氣壓彈道碎石取石、置管術。對檢查輸尿管未發現結石或結石＜1.5cm，局部黏膜表面麻醉加藥物強化鎮痛，輸尿管鏡探查置雙J管引流，對輸尿管發現＞1.5cm結石，連續硬膜外麻醉，術中低壓灌注，保持視野清晰將結石打碎約0.2cm后留置雙J管，結石碎屑術后自行排出。對麻醉及手術耐受性較差者，較大或碎石困難的結石，不求取凈結石，盡量打碎結石，快速打通輸尿管腔，留置F5～F6雙J管引流。伴輸尿管迂曲、成角、狹窄，輸尿管鏡不能通過予放置雙J管二次手術，術后監測患者生命體征變化。糾正患者電解質紊亂，抗炎補液治療。

結 果

本組36例66側均成功解除上尿路梗阻，無1例死亡，無輸尿管撕脫、斷裂、穿孔、腎出血等并發癥。所有患者術后即進入多尿期，持續4～11天，平均6天，在此期間積極糾正水、電解質紊亂。住院時間3～23天，平均7.5天。術后1個月腎功能恢復正常36例，Cr＜124mmol/L，6例仍有不同程度的氮質血癥，但腎功能明顯改善，Cr術前平均1432.4mmol/L（380～1820mmol/L），術后下降至260.3mmol/L（153～528mmol/L）。27例上尿路結石患者成功祛除結石，術后4～8周Cr恢復正常拔雙J管，5例結石上移至腎盂者，于術后Cr下降相當正常2周后，行體外沖擊波碎石（ESWL）治療，輸尿管狹窄患者24周拔雙J管，3例輸尿管憩室Ⅱ期開放手術，腫瘤患者每6～9個月更換1次DJ管，隨訪期內6例腫瘤患者死于原發病引起的其他并發癥。2例膀胱腫瘤患者更換2次DJ管后，腫瘤堵塞膀胱尿道作永久性腎造瘺術。

討 論

雙側輸尿管同時梗阻，孤立腎輸尿管梗阻，一側腎功能嚴重受損，對側又急性梗阻引起腎盂內壓升高導致腎缺血或萎縮，代謝產物排出障礙，可迅速出現氮質血癥，水、電解質及酸堿平衡紊亂。導致急性梗阻性腎功能衰竭、甚至死亡，需急診治療，腎功能損害與梗阻時間明顯有關，梗阻在36小時內解除，腎功能可望完全恢復，梗阻2周以上者約50%可恢復，超過6周者則很難恢復，最理想的方法是1次解除所有梗阻病因，恢復上尿路通暢，以求腎功能最快最大程度的恢復。一般采取膀胱鏡逆行插管、急診開放手術、造瘺等方法，均存在一定的局限性，輸尿管鏡技術較開放性手術而言出血少，手術時間短，創傷小，術后并發癥少，并可同時處理雙側輸尿管病變，是急性梗阻性腎功能不全的首選治療方案。

根據急性梗阻性腎功能衰竭的患者的全身狀態、血鉀、Cr、梗阻的部位和原因、腎積水及感染程度進行分類。對達到手術相對禁忌證者［１］，經皮腎穿刺置入中心靜脈導管持續引流降低腎盂內壓力、治療急性梗阻性腎功能衰竭、并行血液透析，使全身情況及心、肺功能好轉，Cr＜442mmol/L，血鉀＜5.5mmol/L再手術，我們體會到中心靜脈導管經皮腎穿刺造瘺大大增進穿刺造瘺的安全性。

輸尿管鏡術最危險的并發癥是感染性休克和敗血癥，這是必須注意的共識，本組高度重視此并發癥，沒有發生，對于已合并有尿路感染行急診輸尿管鏡術的患者尤需加以警惕。為防止感染性休克和敗血癥的發生，手術時間也應盡量縮短，術中低壓灌注減緩腎孟內壓力，防止術中因灌注壓力過高所致的腰部疼痛及感染的擴散，發生感染性休克以及術后發生高熱及菌血癥，還可以避免或降低感染性休克和敗血癥的發生及腎功能進一步受損。

輸尿管鏡術治療上尿路梗阻性腎衰，創傷小，安全有效，不僅能明確上尿路梗阻的原因，且能同期治療，解除梗阻，另外還可同時處理雙側病變，可作為首選的治療方法。需重視手術指征的選擇和嚴重感染的預防控制，在操作上做到輕柔、熟練、技術細節完善，達到安全、高效、微創、經濟。

參考文獻

1 吳階平.吳階平泌尿外科學［M］.濟南：山東科學技術出版社，2007：1838-1839.

2 莫鑒鋒，曾健文，吳小偉，等.中心靜脈導管在行經皮腎造瘺術中的應用.臨床泌尿外科雜志，2008，4：280-282.