輸尿管節段性切除術后膀胱灌注預防原發性輸尿管腫瘤復發

摘 要 目的：探討原發性輸尿管腫瘤局部切除術后膀胱灌注預防腫瘤復發的臨床效果。方法：收治原發性輸尿管腫瘤患者4例，男3例，女1例；年齡46～58歲，平均51歲；左側2例，右側2例；合并多囊腎2例、慢性腎功能衰竭1例，孤立腎1例；輸尿管上段1例，中段2例，下段1例；臨床表現均為不同程度的無痛性肉眼血尿；血尿時間約2～12天，平均7天。手術切除輸尿管腫瘤及上、下約1cm正常輸尿管組織并行端端吻合術，留置雙-J管。術后2周開始行絲裂霉素30mg保留膀胱灌注，每周1次，共8次，后每個月1次，共1年；術后6個月更換雙J管，術后1年拔除。每6個月行尿常規、腎功能、膀胱鏡、泌尿系超聲、胸片及CT檢查。結果：術后隨訪19～36個月，平均29個月。2例分別于術后19和25個月時出現現左肺轉移和慢性腎功能衰竭的進展，但均未發現泌尿系腫瘤復發和腎功能損害，另2例在36個月隨訪結束時未發現泌尿系腫瘤復發、輸尿管狹窄及腎功能損害。結論：原發性輸尿管腫瘤行輸尿管節段性切除術后絲裂霉素膀胱灌注對于預防術后泌尿系腫瘤復發安全、有效。

關鍵詞 輸尿管腫瘤 藥物灌注 節段性切除

患側腎、輸尿管全切加膀胱袖狀切除術是治療上尿路移行細胞癌的標準術式，但對于已發生腎功能不全或孤立腎患者而言，術后可能需要終生血液透析或腎移植。因此，對于這類患者應在切除惡性腫瘤的同時保留腎功能，同時，最大程度的降低術后腫瘤復發。2004年4月～2009年2月對4例原發性輸尿管腫瘤患者實施了輸尿管節段性切除，術后在保留雙J管的情況下行絲裂霉素膀胱灌注以預防腫瘤復發，療效滿意。

資料與方法

本組4例患者，男3例，女1例；年齡46～58歲，平均51歲；左側2例，右側2例；輸尿管上段1例，中段2例，下段1例；合并多囊腎2例，血肌酐分別為88μmol/L和163μmol/L，慢性腎小球腎炎致慢性腎功能衰竭1例，肌酐195μmol/L，孤立腎1例，肌酐69μmol/L；2例經超聲及強化CT發現原發性輸尿管腫瘤，2例伴慢性腎功能衰竭患者經超聲、平掃CT及輸尿管鏡檢查診斷；腫瘤大小約0.8cm×0.4cm～2.1cm×1.7cm，平均約1.3cm×0.8cm；腫瘤伴輕度腎積水3例，中度腎積水1例；臨床表現均為不同程度的間歇性、無痛性肉眼血尿；血尿時間約2～12天，平均時間約7天。

治療方法：4例患者均行開放手術。術中游離病變處輸尿管，將腫瘤及上下約1cm正常輸尿管組織一并切除，行端端吻合術，并放置雙J管。術后2周開始行絲裂霉素30mg加生理鹽水40ml膀胱灌注，每周1次，共8次，后每個月1次至1年。6個月時更換雙J管，1年后拔除。每6個月行尿脫落細胞學、腎功能、泌尿系超聲、膀胱鏡、胸片及CT檢查。

結 果

術后病理腫瘤分級Gl 1例，G2 2例，G3 1例；病理分期Tl 1例，T2 2例，T3 1例。術后隨訪19～36個月，平均29個月。2例分別于術后19和25個月時因發現左肺轉移和慢性腎功能衰竭的進展而終止隨訪；另2例患者在36個月隨訪結束時均未發現泌尿系腫瘤復發及輸尿管狹窄，其中1例患者于術后約2個月時出現尿頻、血尿及患側腰部疼痛，經尿沉渣、超聲、CT及膀胱鏡檢查證實為泌尿系化學性炎癥，囑患者多飲水并膀胱灌注間隔時間的延長，癥狀逐漸緩解。本組4例患者在上尿路灌注期間均未出現進一步的腎功能損害。

討 論

腎盂、輸尿管、膀胱黏膜及后尿道均為移行上皮，由于移行細胞癌發生的多中心性和腫瘤種植等原因，常造成移行細胞癌的多發性或術后的腫瘤復發。雙切口腎輸尿管全切及膀胱袖狀切除術是治療上尿路移行細胞癌的傳統標準術式，但對于孤立腎臟、雙側腎臟疾病或腎功能不全患者而言，在根治性手術后將面臨腎功能的喪失和終生的血液透析或腎移植，這類患者可能需要保留腎功能的手術治療。

近端輸尿管癌，在行輸尿管節段性切除后，約50%的患者將出現遠端輸尿管腫瘤的復發［1］，即使行腎輸尿管全切及膀胱袖狀切除術后膀胱移行細胞癌的復發率仍20%～50%［2］，因此，輸尿管腫瘤局部切除術后腫瘤的復發是一個亟待解決的問題。盡管上尿路腫瘤的保留腎臟手術早在1945年就被Vest首次提出，但許多年后才被醫學界所接受。Zincke和Neves對孤立腎患者實施了上尿路腫瘤的輸尿管部分切除術，術后長期隨訪發現這些患者的腫瘤學結果也是可以接受的。目前，為保存患者的腎功能，對于上尿路腫瘤的治療已經從復雜的開放手術發展到最低侵襲性的輸尿管鏡治療，低級上尿路腫瘤的輸尿管鏡治療也提供了合適的腫瘤學結果［3］，但由于輸尿管鏡本身存在一定的應用限制如灌注流量低、操作渠道和視野較小等，因此在輸尿管鏡下還無法切除一些較大的腫瘤。本組4例患者腫瘤體積相對較大、浸潤較深，因此均采用了輸尿管節段性切除、端端吻合的手術方法。

上尿路腫瘤術后膀胱灌注化療有效地起到了預防或延緩膀胱腫瘤復發的作用，而對于術后上尿路局部治療的一個最大挑戰是有效遞藥系統的建立。膀胱灌注治療程序是比較迅速而簡單的，僅需要一根導尿管就能完成，而上尿路藥物灌注相對復雜，不僅需要建立一個低壓灌注通道，而且要將藥物準確、可靠的傳送到上尿路。目前這種低壓通道的建立有3種方法［4］：①上尿路放置雙J管行膀胱內灌注，利用藥物返流完成；②膀胱鏡下放置輸尿管導管，經導管直接注藥；②通過經皮腎造瘺口灌注。盡管沒有研究來比較各種遞藥方法的安全性和有效性，