急性心內(nèi)膜下心肌梗死30例臨床分析

急性心內(nèi)膜下心肌梗死是非典型心前區(qū)疼痛，可放射至胸骨后、后背部、上腹部可伴納差、惡心、嘔吐、上腹部脹滿不適等上消化道不適癥狀。心電圖特異性不強，易誤診為反流性食管炎、急性胃炎、急性胰腺炎。2009年12月～2011年12月收治急性心內(nèi)膜下心肌梗死患者30例。現(xiàn)總結(jié)報告如下。

資料與方法

一般資料：本組30例，男20例，女10例；年齡60～80歲，平均70歲；10例患有糖尿病，10例患有高血壓，10例既有高血壓又有糖尿病。其中誤診為反流性食道炎的有10例，誤診為急性胃炎的有10例，誤診為急性胰腺炎的有10例。

臨床表現(xiàn)：持續(xù)性胸骨后灼燒不適、向后背放射、進食時加重10例，突發(fā)上腹部脹痛不適伴惡心嘔吐17例，休克3例。

輔助檢查：30例均行心電圖檢查，均表現(xiàn)出相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波低平或雙向，其中下壁10例，前間壁5例，廣泛前壁10例，高側(cè)壁5例。上消化道內(nèi)窺鏡檢查，腹部B超檢查及血尿淀粉酶檢查，除1例發(fā)現(xiàn)有膽結(jié)石合并膽囊炎以外，其余未發(fā)現(xiàn)有明顯異常，所有病例均發(fā)現(xiàn)心肌酶及其同工酶顯著升高（高于正常2～5倍以上）。

方法：30例病例均給予限制活動、吸氧、擴冠、抗凝、抗血小板聚積，穩(wěn)定血壓血糖等綜合治療。

結(jié) 果

所有患者治療后均在1周內(nèi)癥狀緩解，2周內(nèi)復(fù)查心肌酶恢復(fù)正常后出院，其中1例在治療過程中出現(xiàn)猝死，經(jīng)搶救無效死亡。

討 論

急性心內(nèi)膜下心肌梗死發(fā)病機理是冠狀動脈不完全阻塞嚴重，造成心肌血流暫時減少，缺血區(qū)血流常在發(fā)病后幾分鐘到幾小時內(nèi)就重建了。由于完全阻塞的血拴早期溶解，原有斑塊破裂較快痊愈，血管痙攣緩解，在完全阻塞時有廣泛的側(cè)枝循環(huán)，血栓總負荷較低因而前向血流從未消失。這些機制均是心肌壞死較早停止而限制了心肌梗死的發(fā)展，因此心肌梗死僅累及心肌壁內(nèi)側(cè)1/3心肌，并波及肉柱和乳頭肌。血流恢復(fù)和（或）已形成的側(cè)枝循環(huán)可以防止壞死區(qū)域跨越整個心室壁厚度，因此無病理性Q波，又稱無Q波性心肌梗死，或者非透壁性心肌梗死。

心電圖作為一種檢查手段，對心肌缺血的嚴重程度及心內(nèi)膜下心肌梗死缺乏特異性，心電圖不典型，表現(xiàn)各異，癥狀不典型，多數(shù)出現(xiàn)心電圖與臨床癥狀不一致，若不依靠心肌酶學(xué)檢查，易誤診為膽汁反流性食道炎、急性胃炎和急性胰腺炎，從而導(dǎo)致誤治。本組30例患者或患有糖尿病，或患有高血壓，或同時患有糖尿病和高血壓，以上基礎(chǔ)病均加重了冠狀動脈粥樣硬化。因此，凡老年患者，若有以上基礎(chǔ)病的存在，出現(xiàn)不典型的心前區(qū)疼痛不適，向上腹部及背部放射伴隨上消化道癥狀，且心電圖不典型，均應(yīng)行心肌酶學(xué)檢查，盡早明確診斷，盡早完善治療。

參考文獻

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但由于后兩者操作較復(fù)雜、創(chuàng)傷較大及容易發(fā)生造瘺口腫瘤播散［5］，因此采用了通過內(nèi)置雙J管返流的方法。Nonomura等曾通過內(nèi)置的雙J管對11例上尿路腫瘤患者進行了卡介苗的上尿路灌注治療［6］，置入雙J管后，Nonomura等在X線下通過造影劑確認了每例患者都存在返流，從而也確定了這種遞藥系統(tǒng)的有效性。絲裂霉素作為膀胱腫瘤術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)的常規(guī)膀胱灌注藥物，其有效性早已通過臨床實踐得到證實。本組4例患者均采用絲裂霉素作為膀胱灌注藥物，通過雙J管的藥物返流達到對上尿路的局部治療，其中2例患者在術(shù)后分別隨訪至19和25個月時，因發(fā)現(xiàn)左肺腫瘤轉(zhuǎn)移和慢性腎功能衰竭的進展而終止隨訪，其余2例患者在36個月隨訪結(jié)束時均未發(fā)現(xiàn)泌尿系腫瘤復(fù)發(fā)及輸尿管狹窄等并發(fā)癥。同時在絲裂霉素上尿路灌注期間，本組4例患者均沒有出現(xiàn)進一步的腎功能損害。

目前，對于輸尿管腫瘤局部切除術(shù)后、上尿路藥物灌注的臨床效果還沒有達成一致意見。本組觀察在一定程度上提示內(nèi)置雙J管遞藥系統(tǒng)和絲裂霉素藥物灌注在預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)方面的有效性和安全性，但還需要更大樣本的患者和術(shù)后更長時間的隨訪加以證實。

參考文獻

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