剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血12例臨床治療與分析

產(chǎn)后出血是危及產(chǎn)婦生命安全的嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥，在我國(guó)無(wú)論是農(nóng)村，還是城市均居產(chǎn)婦死亡原因首位［1］。產(chǎn)后出血的主要原因多見(jiàn)于子宮收縮乏力、胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道損傷和凝血功能障礙，精神因素，因此，積極尋找產(chǎn)后出血的病因，及時(shí)治療，對(duì)于做好圍產(chǎn)期的三級(jí)預(yù)防工作尤為重要。2010年1月～2012年1月收治產(chǎn)后大出血患者12例，用容積法測(cè)出血量，并給出及時(shí)的搶救措施，補(bǔ)充血容量、及時(shí)止血、剝離胎盤(pán)、縫合裂傷、糾正休克，子宮切除并分析產(chǎn)后出血相關(guān)因素，探討合理的防治措施。

資料與方法

2010年1月～2012年1月收治剖宮產(chǎn)產(chǎn)后大出血患者12例，年齡19～42歲，平均26歲；初產(chǎn)婦3例，經(jīng)產(chǎn)婦9例。其中胎盤(pán)植入2例，死胎剖宮取胎胎盤(pán)早剝、凝血功能障礙1例，羊水栓塞1例，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)1例，宮縮乏力7例（巨大兒2例、產(chǎn)程長(zhǎng)3例、瘢痕子宮1例、妊娠合并子宮肌瘤1例），從以上幾例可以看出，產(chǎn)后子宮收縮乏力是引起大出血的主要原因。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道出血量達(dá)到或超過(guò)500ml為產(chǎn)后出血。12例患者中，出血量2000～6500ml。

測(cè)量方法：本醫(yī)院采取目測(cè)法和容積法，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行目測(cè)。陰道分娩時(shí)，胎兒娩出后，立即將接血彎盤(pán)放于產(chǎn)婦臀下，至產(chǎn)后2小時(shí)取出，用量杯測(cè)量彎曲內(nèi)的血量。剖宮產(chǎn)分娩時(shí)，子宮壁切開(kāi)后先吸盡羊水棄之，然后負(fù)壓瓶積血，其余出血量方法與陰道分娩相似。

產(chǎn)后大出血的治療：①補(bǔ)充血容量：盡快除去病因入院后立即建立有效的靜脈通路，輸血、輸液。對(duì)于休克的嚴(yán)重病例，在吸氧的同時(shí)，立即用12號(hào)或16號(hào)留置針頭從肘正中靜脈穿刺，頸靜脈穿刺及時(shí)快速輸液，必要時(shí)兩路或三路輸液，以最快的速度，力求穿刺1次成功，因?yàn)殡S著時(shí)間的延遲，失血量不斷增多，休克可能從代償期轉(zhuǎn)入失代償期或從失代償期進(jìn)入彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）期，耽誤時(shí)間，有可能造成患者多器官功能衰竭，甚至死亡。輸血及輸液量要根據(jù)情況，量出為入，并注意中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)。②及時(shí)有效止血：由于大部分的產(chǎn)后出血由宮縮乏力引起，因此按摩子宮刺激宮縮是簡(jiǎn)便、快速而有效的治療方法，即1只手在恥骨聯(lián)合上按壓并將子宮上推，另1只手置于子宮底部，拇指在子宮前壁，其余4指在子宮后壁做均勻有節(jié)奏的按摩，使子宮壁血竇閉合將宮腔內(nèi)的積血壓出，促進(jìn)子宮收縮達(dá)到止血的目的。在按摩子宮的同時(shí)，肌肉或靜脈注射縮宮素，或者米索前列醇直腸給藥等途徑迅速加強(qiáng)子宮收縮。③剝離胎盤(pán)：收治28例產(chǎn)后出血病例中，胎盤(pán)因素占多數(shù)，由于胎盤(pán)殘留在宮腔內(nèi)會(huì)發(fā)生變性壞死、機(jī)化，形成胎盤(pán)息肉，當(dāng)壞死組織脫落時(shí)，會(huì)暴露其底部的血管，甚至也可在產(chǎn)后約10天左右引起大出血［3］，所以要及時(shí)清除胎盤(pán)。大多滯留的胎盤(pán)或胎膜可以徒手進(jìn)行剝離，部分不能徒手取出，可用大卵圓鉗鉗夾取出或用紗布擦拭宮腔取出。如果胎盤(pán)取出困難，手感覺(jué)不清楚附著的界限，又出血洶涌難止或并發(fā)DIC經(jīng)治療無(wú)效者，應(yīng)進(jìn)行子宮切除或結(jié)扎子宮動(dòng)脈來(lái)挽救產(chǎn)婦生命。需要注意的是，目前育齡婦女引產(chǎn)、流產(chǎn)手術(shù)增多，子宮內(nèi)膜受損程度嚴(yán)重，胎盤(pán)殘留的發(fā)生率隨之增加，因此，產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤(pán)、胎膜，如有殘缺，應(yīng)及時(shí)取出，若不能排除胎盤(pán)殘留時(shí)，應(yīng)探查宮腔。④縫合裂傷：在確認(rèn)胎盤(pán)完全清除子宮收縮良好的情況下，應(yīng)仔細(xì)檢查是否伴有軟產(chǎn)道裂傷、裂傷的部位和程度，按解剖部位迅速縫合肌層及黏膜下層，最后縫合皮膚層。宮頸裂傷時(shí)可用兩把卵圓鉗鉗夾宮頸，檢查裂傷部位和深度，從裂傷最深部位開(kāi)始連續(xù)扣鎖縫合。⑤糾正休克：產(chǎn)后出血嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致失血性休克，由于有效循環(huán)血量銳減，引起機(jī)體主要器官的微循環(huán)流量不足，組織缺氧，使機(jī)體處于休克狀態(tài)。應(yīng)在入院后迅速及時(shí)補(bǔ)充血容量，同時(shí)立即給予高流量4～6ml/分吸氧，提高血液中的氧含量，減少組織缺氧，減少對(duì)腦細(xì)胞的損害，促進(jìn)休克的恢復(fù)。

討 論

產(chǎn)后出血的原因分析：導(dǎo)致產(chǎn)后大出血的常見(jiàn)原因有：宮縮乏力、胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙。宮縮乏力是產(chǎn)后出血的主要原因，占出血總數(shù)的40%～90%以上，原因可以在一個(gè)病例中同時(shí)出現(xiàn)或相互影響或互為因果［4］。收治12例產(chǎn)后出血病例中，子宮收縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要原因，子宮不能正常收縮，便不能壓迫胎盤(pán)剝離后的血竇止血。造成子宮收縮乏力的主要原因有全身因素及局部因素，全身因素包括：精神過(guò)度緊張導(dǎo)致恐懼分娩、精神受到刺激、過(guò)度疲勞、產(chǎn)程延長(zhǎng)；局部因素包括子宮過(guò)度膨脹、肌纖維過(guò)度伸展，影響肌纖維縮復(fù)，巨大兒、子宮肌瘤；產(chǎn)后出血的在以下孕婦易發(fā)：高產(chǎn)孕婦和初產(chǎn)孕婦，尤其是年齡≥35周歲的產(chǎn)婦，其身體器官的恢復(fù)功能降低，子宮肌纖維彈力下降，分娩時(shí)宮縮乏力，容易導(dǎo)致出血量增加；初產(chǎn)孕婦較經(jīng)產(chǎn)孕婦更緊張；妊娠高血壓綜合征患者，其子宮纖維缺血、缺氧、子宮肌主組織水腫，凝血功能障礙等，勢(shì)必影響產(chǎn)后子宮收縮乏力，從而導(dǎo)致產(chǎn)后出血；羊水污染，胎糞污染羊水是產(chǎn)后出血發(fā)生的高危因素之一，本結(jié)論與Mazor等的研究報(bào)道結(jié)果相吻合［5］。

正確診斷及預(yù)防產(chǎn)后出血：分娩中要準(zhǔn)確判斷產(chǎn)后出血量是正確診斷和處理產(chǎn)后出血的前提，目前臨床上使用的測(cè)量出血量的方法有目測(cè)法、容量法、稱重法、面積法。目測(cè)法：根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行估量；容量法：量杯測(cè)量流于彎盤(pán)內(nèi)的血液［6］；稱重法：事先稱產(chǎn)包、敷料等質(zhì)量，產(chǎn)后再稱質(zhì)量，前后相減所得結(jié)果的質(zhì)量按血液比重1.05換算成毫升數(shù)；面積法：按浸潤(rùn)兩層紗布敷料的面積測(cè)算，5cm×5cm計(jì)血量2ml，10cm×10cm計(jì)血量5ml，15cm×15cm計(jì)血量10ml［7］，所得數(shù)據(jù)采用X2檢驗(yàn)。其各種方法均有利弊，其中稱重法