膽道術(shù)后并發(fā)膽汁漏的防治體會

摘 要 目的：探討膽道術(shù)后并發(fā)膽汁漏的防治措施及效果。方法：收治膽道術(shù)后發(fā)生膽汁漏患者22例，經(jīng)T管竇道置入有側(cè)孔的導(dǎo)尿管持續(xù)負(fù)壓引流。讓患者立即進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓引流，膽汁漏發(fā)生時間：術(shù)后3～15天，平均7.5天。手術(shù)：膽腸吻合術(shù)3例，左肝外葉切除2例，膽囊切除膽總管切開取石13例，單純性膽囊切除2例。結(jié)果：本組22例患者經(jīng)過保守治療，6～9天后13例膽汁引流量明顯減少，均治愈；9例經(jīng)過保守治療無效，均進(jìn)行開腹手術(shù)后治愈。結(jié)論：一旦并發(fā)膽汁漏，就要及時持續(xù)的引流和抗感染治療，多數(shù)患者可以治愈，少數(shù)患者由于瘺口較大或引流液較多，瘺口無法愈合，需要及時進(jìn)行開腹手術(shù)治療，這樣可以提高治愈率。

關(guān)鍵詞 膽汁漏 膽道術(shù)后 防治

膽汁漏是膽道術(shù)后常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，病情危急，若處理不及時，后果十分嚴(yán)重［１］，為總結(jié)膽道術(shù)后并發(fā)膽汁漏的防治經(jīng)驗(yàn)，2007年2月～2012年6月收治膽道術(shù)后發(fā)生膽汁漏患者22例，進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2007年2月～2012年6月收治膽道術(shù)后發(fā)生膽汁漏患者22例，男10例（45.5%），女12例（54.5%），男女之比0.833：1；年齡26～77歲，平均49.6歲；膽汁漏發(fā)生時間：術(shù)后3～15天，平均7.5天。手術(shù)：膽腸吻合術(shù)3例，左肝外葉切除2例，膽囊切除膽總管切開取石13例，單純性膽囊切除2例。

治療方法：一旦確診膽汁漏，經(jīng)T管竇道置入有側(cè)孔的導(dǎo)尿管持續(xù)負(fù)壓引流，讓患者要立即進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓引流，半臥位，給予禁食、胃腸減壓、抗感染等支持治療。對保守治療無效或開始即表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎者，立即行開腹手術(shù)。

結(jié) 果

本組22例患者均治愈；9例經(jīng)過保守治療無效，均進(jìn)行開腹手術(shù)后治愈。

討 論

膽道術(shù)后并發(fā)膽汁漏的原因，膽道或T管竇道的連續(xù)性或完整性遭到破壞皆可導(dǎo)致膽汁漏的發(fā)生。膽道受損可見于以下3種情況：①膽囊床毛細(xì)膽管或迷走膽管受損而未結(jié)扎或未作膽囊床電凝處理［2］；②膽囊管水腫、質(zhì)脆，結(jié)扎不牢或LC術(shù)中膽囊管鉗夾不全或未鉗閉，加之膽總管下端存在梗阻因素，導(dǎo)致膽囊管殘端瘺［3］；③局部解剖不清、膽管變異致使錯誤鉗夾膽管，膽囊動脈出血時盲目縫扎止血［4］，細(xì)小膽管置入相對粗的T管，膽管游離過度、損傷滋養(yǎng)血管，縫合時過緊過密使膽管局部血運(yùn)障礙，均可導(dǎo)致肝外膽管受損。

膽道術(shù)后膽汁漏的防治：在行膽道手術(shù)時，應(yīng)注意以下事項，①保持術(shù)野清楚，正確辨認(rèn)Calot三角結(jié)構(gòu)，自膽囊頸向膽總管分離。②避免損傷肝外膽管。術(shù)中緊貼膽囊壁剝離膽囊能夠減少迷走膽管的損傷；仔細(xì)電凝膽囊床以免較小的迷走膽管瘺；膽囊切除困難時改行膽囊大部切除術(shù)以免損傷副肝管。③膽囊管殘端瘺的預(yù)防。夾閉膽囊管的鈦夾要確切、可靠，電凝時切忌靠近、接觸鈦夾；炎性膽囊管殘端宜夾閉兩枚鈦夾，近端稍松，遠(yuǎn)端稍緊；較粗膽囊管可用多枚鈦夾或圈套器處理［5，6］。對疑有毛細(xì)膽管滲漏者可采用術(shù)中美藍(lán)試驗(yàn)［7］，對滲漏部位進(jìn)行縫扎。

護(hù)理：①嚴(yán)密觀察病情：膽道術(shù)后除監(jiān)測患者生命體征外，應(yīng)注意觀察腹腔引流液的量、顏色、性狀及腹部體征，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。②心理護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)耐心傾聽患者主訴，富有同情心，主動與其溝通，以取得患者的信任，并說明再次手術(shù)或置管引流的重要性，使其有充分的認(rèn)識和心理準(zhǔn)備，主動配合治療和護(hù)理。③引流管護(hù)理：協(xié)助患者半臥位或低半臥位休息，以利有效引流及感染控制；正確并及時擠捏引流管，以保持引流通暢；妥善固定，防止脫出；注意觀察并記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)，有異常及時報告醫(yī)生作相應(yīng)的處理，予引流管位置調(diào)整、生理鹽水低壓沖洗等；注意無菌操作，每日更換引流瓶，每周更換引流管1～2次，并注意嚴(yán)格無菌操作。④發(fā)熱護(hù)理：應(yīng)在給予大量抗生素的情況下給予小量激素，以對抗毒素作用。⑤控制感染：有效引流是控制感染的主要措施，有時較抗生素的應(yīng)用更為重要。根據(jù)引流液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇有效抗生素。

本組22例患者經(jīng)過保守治療，6～9天后13例膽汁引流量明顯減少，均治愈；9例經(jīng)過保守治療無效，均進(jìn)行開腹手術(shù)后治愈。因此，若一旦并發(fā)膽汁漏，就要及時持續(xù)的引流和抗感染治療，多數(shù)患者可以治愈，炎癥可以局限化，待瘺管完整形成后，可逐漸拔管；少數(shù)患者由于瘺口較大或引流液較多，瘺口無法愈合，需要及時進(jìn)行開腹手術(shù)治療，這樣可以提高治愈率。

參考文獻(xiàn)

1 謝朝暉，李勇.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)膽汁漏及膽管損傷臨床分析［J］.中國現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2005，2（6）：520-522.

2 Goodwin SC，Bittner CA，Pater MC，et al.Technique for reduction of bile peritonitis after T-tube removal in liver transplant patients［J］.J Vase Inter Radio，2008，9（6）：986-990.

3 尤東明，樊明月.膽道手術(shù)后膽漏26例臨床分析［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，7（10）：73.

4 Montesano G，Bezzi C，Turano R，et al.Lesions of the main bile duct：combined percutaneous-endoscopic treatment.Ann Ital Chir，2009，70（3）：421.

5 王文杰，王磊，師龍生，等.11700例LC的膽漏防治體會［J］.中華肝膽外科雜志，2005，11（1）：70.

6 Zhang JM，Yu SA，Shen W，et al.Pathogenesis and treatment to postoperative bile leakage：report of 38 cases.Hepatobiliary Pancreatic Diseases International，2005，4（3）：443.

7 Goodwin SC，Bittner CA，Pater MC，et al.Technique for reduction of bile peritonitis after T-tube removal in liver transplant patients［J］.J Vase Inter Radio，2008，9（6）：986-990.